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Clinica Chirurgica

Progressi Chirurgici nelle Neoplasie

#Introduzione e banalità

la mortalità è diminuita di circa il 10% negli ultimi 30 anni ma l'incidenza è in lieve e costante aumento

risultati in italia - Studi AIRTUM + dati ISTAT

con i registri tumori si studia circa il 40% della popolazione colpita

risultati in toscana indicano stabilità nei maschi e sensibile aumento nelle donne

ques	stomaco	colon-retto
no	cibi affumicati o arrostiti	cibi ad alto contenuto di zuccheri e carne
	cibi con conservanti
sì	frigo e surgelati	fibre, calcio, olio di pesce
	ritmo alimentare a 5 tempi	ritmo alimentare a 5 tempi

#Tumore dello Stomaco

protocollo di sorveglianza oncologica gastroscopica - buoni risultati

gastrite cronica atrofica	→	controllo 1 anno
↓
metaplasia	→	controllo annuale per alcuni anni
↓
displasia lieve / moderata	→	controllo semestrale
↓
displasia grave	→	controllo semestrale / trattamento endoscopico / intervento chirurgico

fattori condizionanti

• miglioramento assistenziale

• maggiori conoscenze

• accresciuta conoscenza professionale

• introduzione nella chirurgia dei supporti tecnologici

• nuove metodiche

• trattamenti multimodali

bisturi ad ultrasuoni vs bisturi a radiofrequenza

emostatici e sigillanti

• tissucol baxter
• tachosil nycomed
• quixil johnson-johnson
• beriplast nycomed

suturatrici lineari o circolari

gamma camera

gastrectomia con linfoadenectomia estesa (D2-D3) è il nuovo standard di riferimento nel trattamento del tumore dello stomaco

chemioterapia in ipertermia dura 4-18 ore, variano i chemioterapici in base alla profondità di infusione

l'analisi dell'andamento temporale degli indicatori epidemiologici permette di valutarelgi effetti degli intervanti sanitari intrapresi

Malattie funzionali dell'esofago - De Stefano

Funzionali vs Anatomici

esofago a coda di topo o a becco d'uccello (mi rifiuto di seguire più di così)

lamina del Bertelli (la scuola di anatomia senese ha fatto scuola cit. De Stefano)

linea z???

incoordinazione sfinteriale - problema neurologico da anatomia reoglare

#####Ernie Iatali

Allison-1951 (descrizione della Fionda di Allison)

• ernia iatale da scivolamento o assiale
• ernia iatale paraesofagea o da rotazione

Ackerlund-1926

• tipo I - con brachiesofago
• tipo II - paraesofagea
• tipo III - esofago-gastrica

#####Malattia da reflusso

la causa principale responsabile di reflusso gastroesofageo dipende dall'inefficacia del LES

Terapia per rapido controllo dei sintomi

pazienti trattati empiricamente / endoscopia negativa / esofagite lieve → H₂ RA → sintomi persistenti → PPI 2-4 settimane → PPIx2 1-2 settimane

se persiste si va a endoscopia / pHmetria / rivalutazione dei sintomi

cioccolata / finocchio / menta → inibiscono l'attività sfinteriale

#####Esofago di Barrett

condizione patologica caratterizzata dalla sostituzione del normale epitelio squamoso esofageo con un epitelio colonnare sede di metaplasia intestinale. la mucosa esofagea assume una colorazione rossastra dal punto di vista endoscopico molto vicina a quella dello stomaco

studiato per la prima volta nel brachiesofago (condizione pediatrica)

secondo alcuni solo la metaplasia e non la displasia rientra nella definizione di "Esofago di Barrett"

short vs long Barrett

metaplasia vs displasia

classificazione Savary-Miller

precanceroso (metaplasia) vs cancerizzabile (displasia) - la prima presenta un aumento del rischio di adenocarcinoma esofageo la seconda da una condizione già cancerosa

disfagia differenziazione dei sintomi - possibile distinzione della disfagia per solidi e liquidi

disfagia paradossa nell'acalasia, non si presenta per i solidi ma per i liquidi

disfagia lusoria - alterazioni vascolari del collo con compressione dell'esofago

disfagia dolorosa (associata ad odinofagia)

#####Trattamento

Fundoplicatio sec. Nissen - sezione dei vasi brevi e l'esofago viene compreso nel punto di plastica

sali di bismuto o liquirizia, effetto tampone (etichetta antiacidi)

PPI

H₂-RA

domperidone - effetto contrario, procinetico, DA-antagonist periferico

intervento in generale non deve essere demolitivo ma funzionale per modificare l'alterata fisiologia dell'organo

• Fundoplicatio sec. Nissen - sezione dei vasi brevi e l'esofago viene compreso nel punto di plastica
• Fundoplicatio sec. Rossetti - non vengono sezionati i vasi brevi, l'esofago non è compreso nei punti della plastica; si ha la presenza di un punto gastro-gastrico per evitare il fenomeno di telescopage
• plastica antireflusso su sonda calibrande endoesofagea da 50 French serve per evitare accumulo di aria nello stomaco, la protesi aiuta a mantenere la dimensione dello stomaco senza aver paura che il laccio stenotizzi lo stomaco
• emifundoplicatio anteriore sec. Dor - fundoplicatio a 180 gradi, lo stomaco viene attaccato sul margine dx dell'esofago e suturato
• emifundoplicatio posteriore sec. Toupe
• Iatoplastica posteriore - protesi che viene fissata con agraffe ai pliastri, alla crus e al diaframma; sagomata ad U, rinforzo dei pilastri diaframmatici di grosse ernie iatali o di pilastri flaccidi

trattamento per ipertonia sfintere esofageo inferiore

• cardiotomia sec. Heller - miotomia lunga o corta
• dilatazione forzata con palloncino - lesione dei muscoli

spesso questi interventi sono associati a un tipo di fundoplicatio

#####Diverticoli

• Zenker
• epifrenici
• iuxtabronchiali

trattamento diverticulectomia con suturatrice meccanica

Tumori dell'esofago

Neoplasie Benigne

• leiomioma
• tumori neurogeni
• polipo
  • adenoma
  • fibroma
  • lipoma
• papilloma simile al polipo ma con asse stromale e villosità

Neoplasie Maligne

• forme epiteliali
  • carcinoma squamocellulare
  • adenocarcinoma
• forme stromali
  • sarcomi

cancerogeni tipici (fumo, alcol, caustici, dieta → squamocellulare

malattia da reflussso → barrett → adenocarcinoma

↓ incidenza squamocellulare accompagnata da ↑ adenocarcinoma

Precancerosi

• tylosis o Howel-Evans Syndrome
• leucoplachia
• plummer-vinson - donne post menopausa con anemia glossite e disfagia
• esofago barrett - da identificare fin dalla metaplasia prima della comprarsa di displasia

Diagnosi

• rx esofago con bario
• esofagoscopia con biopsia
• TC (stadiazione)

Continua Chirurgia Esofagea

Tumori e Chirurgia dello Stomaco

#####Interventi Minori

• Diverticulectomia
• Gastrotomia
  • ricerca corpi estranei
  • asportazione di piccole lesioni tumorali
  • esplorazione della cavità gastrica
  • test di chimismo intraoperatorio
• Gastrostomia
  • alimentare
  • di scarico
• Gastropessia
• Resezioni Atipiche
  • resezione a cuneo - asportazione su un solo versante dello stomaco, una sola delle 2 curve
• Pilorotomia - Piloroplastica
  • stenosi ipertrofica congenita - piloromiotomia, solo per rimuovere parte del muscolo, con ricostruzione trasversale dopo taglio longitudinale
  • drenaggio vagotomico - completa gli interventi di vagotomia
• Gastro-Entero Stomia (o anastomosi) - stenosi non altrimenti risolvibili tipo tumore inoperabile
  • trattamento palliativo
  • trattamento complementare
• Duodenotomia - dai 2 cm dallo stomaco, quindi prevalentemente nel bulbo

#####Ulcera Peptica

soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscrita dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica, le localizzazioni sono duodenali e gastriche principalmente ma possono anche essere esofagee, come complicanza su esofago di Barrett, altre 2 possibilità più rare sono le localizzazioni diverticolari e ulcere su resezioni insufficienti o anastomosi

concetto di resezione gastrica adeguata

differenza di ghiandole gastriche tra fondo e antro - patogenesi endocrina della secrezione gastrica (vedi Farmaco)

classificazione Johnson delle ulcere gastriche

• tipo I - iposecrezione
• tipo II-III - ipersecrezione
• tipo IV - iposecrezione

nelle ulcere duodenali ipersecrezione sempre

Sindrome di Zollinger-Ellison

• malattia ulcerosa
• ipergastrinemia
• gastrinoma - cellule α₁ pancreatiche

Ulcera

• complicata
  • emorragia
  • perforazione
  • penetrante - senza andare in cavità libera ma incontrando un organo parenchimatoso
  • stenosi
  • cancerizzazione ??
• non complicata

#####Terapia (1974-1976)

• antiacidi
• protettori della mucosa

effetto benefuco sull'ulcera ma inefficace sulla malattia ulcerosa

• inibitori della secrezione acida
• antibiotico terapia

terapia chirurgica → nei casi di terapia medica efficace e nei casi di ulcera complicata

terapia medica

• antiacidi
  • diretti - bicarbonato di sodio, idrossido di alluminio e magnesio
  • anticolinergici - muscarinici (atropina, pirenzepina)
  • H₂-antagonisti (cimetidina o ranitidina)
  • inibitori di pompa protonica (omeprazolo)
• protettori della mucosa (carbenoxolone, sali colloidali di bismuto, prostaglandine)
• antibiotici (claritromicina + amoxicillina o metronidazolo)

terapia medica come primo presidio di lunga durata(3-6 mesi) e controllo endoscopico di conferma

terapia chirurgica

• eliminazione delle zone deputate alla secrezione acida
• interruzione delle afferenze nervose alla mucosa gastrica

resezione gastrica Billroth

la resezione gastrica può essere tipica o escludente

posso lasciare l'ulcera, la cosa importante da togliere è la parte secernente succo gastrico

sono tutte resezioni tipiche, vanno da una curva all'altra

• gastrectomia subtotale - il limite inferiore generalmente rimane sempre uguale, il limite superiore invece cambia
  • gastrectomia polare inferiore
  • gastrectomia polare superiore - molto rara, si preferisce la totale
  • parziale - 1/2
  • subtotale - 3/4
• gastrectomia totale

i vasi si inosculano dalla gastroepiploica di dx e sx cambiano direzione nella grande curvatura, dove formano un angolo; questo punto si chiama punto di Van Boiten

per mantenere la continuità digestiva si utilizza una tecnica ricostruttiva, molti interventi non sono applicabili alle ulcere nel fondo dello stomaco, alcune possono essere scambiate per lesioni precancerose

• Billroth I - anastomosi diretta tra inizio del duodeno e stomaco, complicanza reflusso bilio-pancreatico (assenza piloro)
• Billroth II - anastomosi (orale totale o parziale) con la prima ansa digiunale e stomaco (dopo Treiz), parziale reflusso, carenze assorbimento elettrolitico, soprattutto Fe e Ca; antecolica, antiperistaltica se l'afferente va nella piccola e l'efferente nella grande

ricostruzione esofago-digiunale - nel caso di gastrectomia totale

• con ansa ad omega ed entero-anastomosi sec. Braun - stenosi su filo o anastomosi secondaria in basso
• con ansa a Y sec. Roux

#####Vagotomia

sezione del vago o pneumogastrico

tronco comune (tronculare - colecistectomia e piloroplastica) diviso in

• branca epatica - attività biliopancreatica
• branca gastrica (n. di Latarjet) (selettiva - piloroplastica) - motilità e secrezione gastrica (superselettiva - antrectomia??)
• branca celiaca - attività intestinale

la teoria è che dovrebbe rimuovere lo stimolo per la produzione di gastrina, come effetto collaterale blocco anche la motilità

resezione vs vagotomia hanno opposte incidenza di sequele e recidive, la tecnica migliore è la vagotomia, ma la resezione ha un miglior follow-up, a partire dagli anni 80 c'è stata una rivalutazione negativa della vagotomia e positiva della gastroresezione

#####Diagnosi

RX TD con gastrografin - segni diretti con plus radiografico, segni indiretti on fenomeni discinetici

ricerca del sangue occulto fecale

ricerca dell'HP, con test rapido e anticorpi nel sangue

Ipertensione Portale e Cirrosi Epatica

si realizza con > di 12 mmHg, complicanze ascite, emorragia, varici

Complicanze Emorragiche - trattamento in emergenza

endoscopia e scleroterapia - cianoacrilato

legatura endoscopica - sonda di Sengstaken-Blakemore o Minnesota

trasfusione, ripristino volemico, vitK o PFC

vasocostrittori splancnica

• somatostatina o ocreotide
• vasopressina + nitroglicerina
• terlipressina

TIPS - Trans-Jugular Portosystemic Shunt

profilassi primaria

• betabloccanti - propanololo e nadololo, non riducono la mortalità ma non il sanguinamento
• vasodilatatori - isosorbide mononitrato
• terapia di combinazione non superiore a betabloccanti
• endoscopia operativa - scleroterapia senza vantaggi ad alte complicanze
  • EVL indicata in pazienti ad altissimo rischio o in seconda linea dopo betabloccante

Shunt Porto-Sistemici

graft di 8 mm, che limitano una eccessiva perdita di flusso tra porta e cava

Spleno-renale distale sec. Warren

Splenectomia - comparsa di ascite e 20% di trombosi portale abbandonato

soluzione è il trapianto di fegato, risolutiva

Emorragia del tratto digestivo superiore

classificazione delle emorragie dell'ulcera peptica secondo Forrest (endoscopia o esame arteriografico)

• Ia - in atto, arteriosa, zampillante
• Ib - in atto, stillicidio
• II - arrestato con presenza di anomalia, coagulo alla base, vaso beante visibile
• III - arrestato, senza evidenti anomalie, nessun segno recente

manifestazioni con

• ematemesi (100%)
• melena (90%)
• ematochezia (60%)

localizzazione prevalente

• esofago, stomaco e duodeno - 80%

trattamento delle emorrgie da ulcera peptica

• conservativo, non endoscopico
  • lavaggi con H2O ghiacciata - non confermata
  • vasocostrittori - limitata
  • antiacidi - non confermata
  • H2-antagonisti - non confermata
  • secretina - confermata
  • somatostatina - confermata
• endoscopico
  • sonda elettroidrotermica - confermata
  • sonda bicap - confermata
  • laserterapia - confermata
  • terapia sclerosante - confermata
  • altri (graffe emostatiche, adesivi tissutali, emostatici, vasocostrittori) - non confermata

colata acida, per perforazione di ulcera peptica, determina punto doloroso in appendice

#####Perforazione Gastroduodenale

• sutura
  • intervento tardivo
  • condizioni generali scadenti

utilità dell'omento, aiuto del chirurgo, serve per tantissimi motivi tra cui aggiungere stabilità, suturare meglio e toppa naturale

indicazioni assolute alla terapia chirurgica

• emorragie gravi, persistenti o recidivanti
• perforazione
• stenosi
• sospetto carcinoma ulcerato

indicazioni relative

• piccole emorragie recidivanti
• substenosi

#####Sindrome Post-Gastrectomia

• dumping syndrome
• diarrea
• sindrome dell'ansa afferente - solo per problema tecnico
• sindrome dell'ansa efferente - problema tecnico o normale deflusso rapido
• reflusso alcalino
• alterazioni elettrolitiche (Ca, Fe)

possibili problemi di ipoglicemia da sindrome dell'ansa efferente con eccesso di flusso

dumping - svuotamento rapido con richiamo di liquidi e diminuzione del volume vascolare, liberazione di glucagone dall'intestino, ma stimolazione sul pancreas con liberazione di insulina e ipoglicemia
possiamo provare a diminuire l'apporto di carboidrati o usare l'octreotide acetato che mette "a riposo" il pancreas
risoluzione definitiva - chirurgia di riconversione Billroth da 2 a 1 semplice o con ansa interposta (doppia anastomosi con altro pezzo intestino)
l'ansa interposta può essere peristaltica o antiperistaltica

per risolvere l'ansa afferente basta una Roux o omega

Reflusso Alcalino

• trattamento medico
  • colesterinamina
  • metoclopramide
• endoscopia
  • follow-up della gastrite
• chirurgia
  • conversione in Roux
  • degastrogastrectomia

Patologia Neoplastica

• tumori benigni - trattamento con enucleazione o resezione limitata
  • polipi adenomatosi - il trattamento non viene considerato urgente come trattamento nello stomaco, al contrario del colon
  • leiomiomi
  • leiomioblastoma gastrico
• tumori maligni
  • carcinomi
  • carcinoidi
  • linfomi
  • sarcomi
  • GIST

nei GIST non si sa se fare l'asportazione dei linfonodi o meno

cellule di Cajal, espressione del KIT (proteina)

nitrosazione intragastrica, trasformazione di nitriti e nitrati in nitrosammine, prodotti oncogeni ben definiti

il cancro dello stomaco è probabilmente l'unica malattia ad aver avuto sia una diminuzione del tasso di mortalità sia una diminuzione del tasso di incidenza

chemioterapia intraaddominale in ipertermia è la nuova terapia proposta per la terapia del cancro dello stomaco in T4a

Early Gastric Cancer - lesione confinata a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici

pet T1 e T2 ci sono distinzioni in base alle caratteristiche di aggressività della lesione, che cambiano la situazione prognostica per due tumori diversi allo stesso stadio temporale o di diffusione

Shock

storia 1743 - Le Dran

• Ipovolemia vera
  • emorragia
  • eritrorragia
  • plasmorragia
    • acqua
    • elettroliti
    • proteine
• ipovolemia relativa
  • deficit della pompa cardiaca
  • lesioni del sistema vasomotorio

shock emorragico - drastica riduzione della massa ematica circolante

• esterna
• interna
• endoluminale

ipotensione + abbassamento PVC in cm di acqua

dopamina/isoproterenolo, azione simile a adrenalina/noradrenalina

mentra la norad agisce su cute intestino e rene con recettori alfa principalmente, adr agisce su beta 1 e 2

dopa agisce debolmente su beta1 cardiaci e recettori dopaminergici, isoproterenolo agisce su beta 1 e 2 (muscolo e apparato mesenterico)

acidosi → minore sensibilità dei recettori alfa arteriolo-capillari

uso intelligente delle catecolamine

microcircolo

• costrizione attiva degli sfinteri
  • caduta della PI, caduta dell'ossigenazione, anossia cellulare con ↑ ac. lattico e ↑ osmolarità
  • aumento relativo della PO, passaggio di acqua dall'interstizio nel capillare, passaggio di acqua dall'intersitzio nelle cellule (↑ osmolarità)
• rigonfiamento cellulare con modificazioni della pompa, passaggio di potassio e ac. lattico da cellula ad interstizio

in acidosi si ha minore sensibilità dei recettori α arteriolo-capillari in particolare

produzione di AS - inefficienza funzionale - perdita di tono

gram + generalmente esotossine, gram - generalmente endotossine, virus, rickettsiae, plasmodi e grossa distinzione tra aerobi e anaerobi

atteggiamento restrittivo vs liberal nelle trasfusioni, in molti casi il restrittivo ha maggior successo e si usa il cristalloide

discorso dello shock settico, lui ci tiene

cause predisponenti locali e generali, apparentemente si ha un aumento dello shock settico negli ultimi anni

Endotossina/LPS - azione indiretta e diretta portano comunque a vasocostrizione

l'adrenalina agendo sui recettori beta apre gli shunt artero-venosi e aumenta il flusso e la gittata cardiaca

manca la deossigenazione del microcircolo, in caso di shock settico l'estrazione periferica di ossigeno è bassa per difetto del microcircolo

• vasocostrizione
• alterazione della permeabilità
• favorente la coagulazione

#####Terapia

• shock emorragico
  • reintegrazione volemica con emotrasfusioni o cristalloidi
    • idroelettrolitica (ionico/acidobase/emodiluizione)
    • colloidale (oncotica)
    • sangue perdita > - 30% del volume ematico
  • ripristino di normale emodinamica

vari gradi di shock settico

• SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
• sepsi (sirs da infezione)
• shock settico
• MODS
• MOFS

nelle varie fasi si passa da terapie puramente di supporto fino alla laparostomia (protesi)

come terapia anti-infiammatoria si usano

• FANS
• inibitori COX-II
• inibitori di 5-LOX
• cortisonici
• stabilizzanti delle mastcellule
• antistaminici
• proteina C ricombinante

Vie Biliari

• intraepatiche
• extraepatiche
  • principali
    • dotto epatico dx e sx
    • dotto epatico comune
    • coledoco
  • accessorie
    • colecisti
    • dotto cistico

triangolo di Calot - a sx delimitato da dotto epatico comune e a dx dal dotto cistico

triangolo epatocolecistico - triangolo allungato, con il prolungamento dei limiti del triangolo di Calot

la pancreatite acuta è la più grave complicanza della calcolosi della colecisti, adesso è anche complicanza dell'endoscopia

calcolosi biliare, originaria dalla colecisti quasi sempre

• certi
  • razza
  • età
  • sess
  • obesità (dieta ipercalorica-iperlipidica)
  • cirrosi
• probabili
  • diabete mellito
  • iperlipoproteinemie
  • terapia estrogenica
• possibili
  • chirurgia gastrica
  • fibrosi cistica

ci sono varie terapie clinico-farmacologiche e dietetiche per il management della calcolosi della colecisti, come ad esempio alcuni farmaci che sciolgono la bile (acido chenodesossicolico)

triangolo di Amirand e Small

composizione dei calcoli

• calcoli di colesterolo
  • misti - sali di calcio, sali biliari, proteine, acidi grassi, fosfolipidi, sono lisci e sfaccettati, duri e di colore cereo o verdastro
  • puri - rari perché si trasformano rapidamente in misti

il dolore biliare è viscerale puro che solamente dopo diventa somatico, localizzato in ipocondrio destro e regione sottoscapolare, alla spalla, alla base del collo omolaterale se viene coinvolto il nervo frenico

RX diretta dell'addome, scarso impiego nella patologia biliare, in quanto identifica solo calcoli calcifici, la maggior parte dei calcoli è invece radiotrasparente, prevalentemente colesteroloi, la maggior parte dei calcoli è invece radiotrasparente, prevalentemente colesterolo, trova ancora indicazione nella diagnosi delle complicanze della colecistite cronica
in alternativa si usava la colecistografia, con mezzo di contrasto
ulteriormente sostituita dalla colangiografia venosa, che veniva fatta comunque con mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico o allergico
l'ultima iterazione è la colangiografia retrograda ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

cateteri di Fogart, per l'estrazione dei calcoli dopo la coledocotomia, la rimozione dei calcoli può essere difficile sia per la posizione, sia per l'accessibilità, sia per lo strumento
per esempio un calcolo vicino ala papilla è difficilmente rimovibile

cestello di Dormia era uno strumento simile molto più antiquato anche questo per la rimozione dei calcoli dalle vie biliari

esistono anche dei calcoli che si riescono ad estrarre con questi strumenti, in questi casi si deve aprire il duodeno

colecistectomia → coledocotomia → coledocolitotomia → duodenotomia → sfinterotomia → papilloplastica → colangiografia intraoperatoria di controllo

con l'avvento della laparoscopia l'intervento si è diviso in 2 parti: una chirurgica per la colecistectomia e una endoscopica per la pulizia delle vie biliari

il problema di competenza nasce coi tumori, dove l'endoscopista può effettuare solo terapia pagliativa con protesi ma non rimozione della massa
in caso non si possano mettere protesi va fatto un drenaggio biliare previa colangiografia transaddominoepatica PTC (Percutaneous transhepatic cholangiography )

Complicanze delle vie biliari

il calcolo si comporta come corpo estraneo e provoca reazioni infiammatorie

le complicanze si dividono in

• colecisti
• dotto biliare
• coledoco

gangrena della colecisti da microascessualizzazione batterica di parete - indicazione assoluta ed urgente all'intervento chirurgico

aumento della permeabilità di parete - colecistite filtrante

colecistite cronica è in fase pre-neoplastica

fistola bilio-digestiva - crea problemi in quasi ogni caso eccetto nel caso di una fistola duodenale, perché si svuota e va a finire in un luogo che normalmente la contiene
in questi casi la complicanza è nel caso di un calcolo grande che si può bloccare sia nell'angolo del Treiz, sia a livello della valvola ileocecale, con occlusione biliare

il calcolo nella valvola ileocecale si risolve con asportazione della colecisti, chiusura del duodeno e rimozione manuale del calcolo con eteronomia ma con taglio a monte di 20-30 cm, l'intestino a monte è normalmente dilatato e vanno evitati tagli nella zona

nel colon si preferisce rimuovere anche il pezzo di colon interessato dalla fistola

calcolosi nel gastroresecato è dovuta alla involontaria vagotomia tronculare associata all'intervento

Chirurgia d'Urgenza - Mariani

• Damage Control Surgery e chirurgia del trauma
• Sindrome Compartimentale Addominale
• Addome Acuto

####Damage Control Surgery

la DCS è un modo di pensare che usa principi standard ma con ottica diversa, c'è è una concezione e strategia diversa dalla chirurgia anatomica tradizionale

paziente che richiede immediata diagnosi e trattamento per presente o potenziale danno, il team deve essere multidisciplinare, l'obbiettivo essenziale è l'abbattimento di mortalità e disabilità permanente

30% prime ore dopo il trauma - morti evitabili, il 20% 1-2 settimane successive per sepsi o MOF
50% morte immediata per lesioni SNC, shock ipovolemico immediato

trauma complesso - coinvolgimento contemporaneo massivo che richiede competenze plurispecialistiche

l'emorragia è la causa più frequente e precoce di morte, causa circa l'80% dei decessi per incidente stradale
le procedure come BLS, A-TLS e emostasi temporanea sono molto efficaci

• Advanced-Trauma Life Support (linee-guida e protocolli ABCDE, Primary Survey, percorso diagnostico-terapeutico)
• Non Operative Management
• DCS

NOM - dall'introduzione del NOM c'è stata una grossa riduzione di interventi perché sono entrate nuove tecniche per il trattamento conservativo di varie lesioni addominali

ci sono vari score che vengono usate per la gravità dell'intervento

• AIS
• ISS
• AAST
• PATI

rivoluzionato il trattamento delle lesioni spleniche, il 65% può essere trattato conservativamente il 98% delle volte

• chirurgia non anatomica ma fisiologica

• ridurre i tempi operatori al minimo

• controllo emorragie

• controllo contaminazione

• rianimazione aggressiva in ICU per evitare e risolvere ipotermia, acidosi e coagulopatia

• trattamento definitivo

• accesso

• esposizione

• emostasi

acidosi, coagulopatia, ipertermia - triade killer

• lesione tissutale specifica
• emorragia (ipovolemia, ipossia, ipercapnia, acidosi, coagulopatia)
• edema tissutale e sindromi compartimentali

le tre componenti della triade sono causate sia dal trauma in sé, sia dagli interventi terapeutici che facciamo aggressivamente per cercare di riparare il danno

l'ipotermia è derivata spesso dall'esposizione a bassa temperatura, reintegrazione volemica rapida, perdita di calore per shock emorragico (ipossia tissutale) al quale si aggiungono farmaci vasopressori e clampaggio artico che provocano acidosi metabolica

la morte è spesso per squilibrio metabolico più che per mancata riparazione delle lesioni anatomiche - staged laparotomy

il razionale è l'intervento per la stabilizzazione del paziente e non per la riparazione completa delle lesioni

la decisione va presa in sala rossa (shock room), e va deciso in tempi rapidissimi, la sequenza della morte ha spesso inizio in sala radiologica, le indagini non strettamente legate al trattamento del paziente non vanno eseguite

non deve mai essere effettuata reintegrazione volemica massiva, va fatta attenzione alla over-resuscitazione, e le soluzioni di infusione vanno riscaldate

• laparotomia (Rio Branco)
• fonte primaria di emorragia
• perihepatic packing (sup and inf)
• chiusura rapida di lesioni viscerali
• resezioni immediate senza anastomosi
• lesioni pancreatiche minori senza lesioni del dotto
• pancreasectomie distali
• NO alla pancreaticodiodenectomia (drainage)
• chiusura addominale temporanea e rapida

laparotomia abbreviata, primo step della DCS, mai eseguire ricostruzioni, di particolare importanza il controllo della contaminazione
rianimazione con correzione dell'ipotermia, non deve mai rimanere sotto 37℃ per oltre 4 ore, se persiste a meno di 35℃ è indicato il lavaggio pleurico cons soluzione riscaldate, se la temperatura del core è inferiore a 33℃ è indicata la dialisi con soluzioni riscaldate
correzione della coagulopatia, fino a 10 trasfusioni di GRC, piastrine fino a 100.000/mm³ o PT <15
alla fine correzione dell'acidosi

la chirurgia va eseguita 36 massimo 48 ore, la definitiva tra le 48 e le 72

il successo della DCS dipende molto dalla scelta del paziente, specialmente in base ai parametri preoperatori

ci sono una serie di parametri che se tutti positivi garantiscono virtualmente la morte del paziente, se parzialmente presenti indicano con certezza la DCS, con i presupposti sopra menzionati

• Trauma Chiuso
• Trauma Penetrante

le complicanze: Sindrome Compartimentale Addominale

edema viscerale, packing addominale (overpacking), ematoma retroperitoneale possono causare addome teso e dolente con aumento della resistenze respiratorie, ventilazione inadeguata e oligoanuria, la diagnosi si fa con pressione addominale superiore a 35 mmHg

• ulcera peptica - inibitori di pompa
• trombosi venosa - LMWH
• ARDS - ventilazine assistita
• infettive - antibiotico in profilassi (massimo 48h per il packing, prima del rischio infettivo)

l'intervento non deve durare più di 1 ora in genere, la mortalità è a circa il 93% rispetto al 35%

il concetto della DCS è potenzialmente applicabile a tutti i distretti corporei

Addome Acuto - Mariani

masse addominale
ernia ombelicale, incisione, epigastrica, diastasi dei retti dell'addome, lipoma
bowel sounds, bruits, venous hum, friction rubs sono i rumori più importanti da distinguere
palpazione superficiale e profonda, tenderness, rebound tenderness e guarding = peritoneal irritation or distended viscous
anatomic correlation of abdominal pain, divided by types and quadrants, parietal, visceral or referred pain

• sharp pain - biliary colic
• tearing pain - aortic dissection pain
• penetrating pain - pancreatitis

H&P - complete Hx, vital signs, bleeding, shock, hypotension

location, and time/type of onset sono fundamentali per la diagnosi
original source, trigger points, severity and time relationships (duration) are strongly correlated with evolution and progression, not always prognosis

sempre considerare la sintomatologia ginecologica nella donna

sintomatologia respiratoria spesso coinvolta, dispnea, SOB, wheezing, crackles, orthopnea
changes in appetite, weight, N/V, diet, bowel habits and stool changes
changes in urine color, polyuria, oliguria, nicturia, dysuria, urgency, stones

dolore localizzato sopra o sotto l'ombelico (circa T12) in base all'organo coinvolto (piccolo intestino/grande intestino)
colica o crampiforme per dolore derivato dalla ostruzione acuta, e peristalsi

il dolore parietale, condotto da fibre veloci, è sensibile a stimoli meccanici, compreso infezione/infiammazione

sudden onset - perforated PU, gallstone, UC, aortic dissection, rupture AAA, SMA embolism, ruptured ectopic preg, twisted ovarian cyst insidious onset - acute appendicitis, acute pancreatitis

age of onset defines a subset of possible or probable diagnosis

dolore colico - occlusione SMA, acute gastritis, gastroenteritis, acute obstruction

• fat
• faeces
• fluid
• foetus
• flatus
• fatal growth
• fibroid tumor

normalmente non vengono valutati i 2 muscoli retti addominali
non ci devono essere separazioni tra i 2 retti sulla linea alba, altrimenti diastasi dei muscoli addominali
quando è presente

• marked obesity
• past pregnancy
• increased intra-abdominal pressure

normalmente non ci sono retroazioni addominali durante la respirazione

peristalsi visibile, pulsazione e masse vanno valutate visivamente

• umbilical hernia
• sister Mary Joseph's nodule - secondary to CA (carcinosis) intra-abdominal
• intra-abdominal pressure

varie diagnosi in base alla location, vedi slide che è massiccia

Sindrome Compartimentale Addominale

aumento della pressione endoaddominale o di suoi componenti, ci sono provvedimenti medici o chirurgici che risolvono la situazione
la sindrome compartimentale ha circa il 50% di mortalità

IAP normal fino a 5-7 mmHg
patients with increased abdominal girth that developed slowly like pregnant or obese people, IAP can go as high as 10-15 mmHg

APP (Abdominal Perfusion Pressure) = MAP - IAP
is better than other resuscitation endpoints for predicting outcomes, APP target > 60 mmHg is correlated with improved survival from IAH and ACS

IAH = IntraAbdominal Hypertension / ACS = Abdominal Compartment Syndrome

Grado I (12-15) Grado 2 (16-20) Grado 3 (21-25) Grado 4 (>25)
per essere definita sindrome deve dare manifestazioni cliniche o laboratoristiche rilevabili

hyperacute - fisiologica, tipo laughing, sneezing, coughing, straining
acute - develops over hours, result of trauma or hemorrage
subacute - develops over days, most common in medical patients
chronic - develops over months or years, does not cause AS, does place the individual at higher risk for ACS if they develop superimposed acute or subacute IAH

ACS - sustained IAP > 20 mmHg (with or without APP < 60 mmHg) that is associated with new organ disfunction

primary, secondary or recurrent

possibile effetto sulla perfusione cerebrale della sindrome addominale per diminuzione del ritorno venoso al cuore e liberazione di metaboliti dei tessuti danneggiati

oliguria progressiva e aumento delle richieste ventilatori sono comuni in pazienti con ACS

il paziente con pressione endoaddominale elevata va sempre trattato prima della sindrome compartimentale
si valuta la pressione endoaddominale tramite un trasduttore attaccato al catetere vescicale

ci sono vari modi non chirurgici per diminuire la pressione endoaddominale come la rimozione di medicazioni o la sospensione di alcuni farmaci, la liberazione dell'intestino e altre

• laparotomia mediana
• laparotomia trasversa
• subcutaneous linea alba fasciotomy (SLAF)

adeguato controllo del dolore e curarizzazione

colloidi e ipotensione controllata con restrizione di liquidi

surgical decompression is considered above 20 mmHg and is left with the abdominal wall open
esposizione dei visceri addominali per difetto di parete

complicazioni dell'addome aperto:

• fluid loss
• protein loss
• abdominal muscle retraction
• ernie post-incisionali successive
• fistole sui visceri esposti

Metodo di Barker - semplice apertura con drenaggi e copertura manuale, non si può misurare la pressione e si ha ampia perdita di liquidi
Bogota Bac - copertura con sacca di polietilene sterile

nuove tecniche sono terapie a pressione negativa - si basano sull'uso di spugne in polietilene che permettono di diminuire la pressione endoaddominale con un sistema di suzione, normalmente tra -70 e -80 mmHg

mesh biologiche per la chiusura delle suture (inlay technique), la protesi biologica è utilizzabile in terreni infetti con relativa tranquillità
se la chiusura della fascia non si riesce ad eseguire si fa una chiusura della sola pelle lasciando un'ernia ventrale programmata

Chirurgia Mininvasiva e robotica - Piagnerelli Riccardo

tecnica da diagnostica a chirurgica, necessità di causare meno trauma al paziente, richiede pneumo-peritoneo

usata la CO₂
controllare la pressione venosa, stare attenti sempre al fegato, punto più a rischio per embolia

effetto dello pneumoperitoneo sulla funzionalità cardiaca (asa 2-3 soprattutto) - dipendentemente dalla volemia si hanno effetti opposti sul ritorno venoso

effetto sulla respirazione - riduzione dell'escursione diaframmatica e compliance polmonare (diminuzione del 50% da 10 a 16 mmHg IAP), possono derivare ipossiemia, ipercapnia e conseguente acidemia, possibile peggioramento in posizione di Trendelenburg

effetti sul sistema renale - riduzione di funzione per compressione, riduzione della CO, alterato ritorno venoso, stimolazione di RAA, vasocostrizione

effetti sul sistema immunitario - la laparoscopia meglio rispetta queste cose con valori di PCR e IL-6 inferiori e migliore risposta cellulo-mediata

effetti sul sistema immunitario - la laparoscopia meglio rispetta queste cose con valori di PCR e IL-6 inferiori e migliore risposta cellulo-mediata

aumento di vasopressina e ADH, scompare entro 1h dalla risoluzione del pneumoperitoneo

non indicata in ASA 4, difficile esposizione, training e tempi più lunghi
protocollo ERAS (enhanced recovery after surgery)

ipotermia e acidosi durante l'intervento chirurgico, se finisco l'intervento con gas non riscaldato arriva a 31-32 gradi, quindi ci sono spesso riscaldatori

induzione dello pneumoperitoneo - open laparoscopy (tecnica aperta nell'ombelico), tecnica con ago di Veress (alla cieca in addome non disteso in sottocostale sx, punto di Palmer)
l'induzione deve essere lenta (non si fa sempre dall'ombelico in chirurgia robotica)

difficile fare studi di superiorità per problemi con il comitato etico, adesso vengono fatti solamente studi di non inferiorità

primo robot clinico - ZEUS

TRIANGOLAZIONE LAPAROSCOPICA nella chirurgia robotica il posizionamento è ancora più importante

sindrome di Mirizzi - calcolo colecistico con perforazione duodenale

Patch di Graham - omento all'interno del duodeno per la risoluzione rapida dell'intervento

ernia inguinale con impegno dell'appendici

utilità di rimuovere la stazione posteriore 8 epatica nella dissezione duodenale

Punto di Van Goiten / Houten

Patologia benigna della mammella

valutazione diagnostica ed estetica o psicologica

• lesioni complesse
• lesioni papollari multiple
• mastopatia fibrocistica
• lesioni semplici
• fibroadenoma
• filloidi

lesioni cistiche diagnosticate con agoaspirato (persistenza, vegetazione), eco (contenuto anecogeno), citologico o escissione chirurgica

fibroadenoma solo nel periodo fertile, spesso singolo e semplice, sono sensibili alle stimolazioni ormonali e si manifestano come mastodinia in alcune fasi del ciclo
variano durante ciclo, gravidanza, allattamento, nella menopausa sono più probabilmente ad evoluzione maligna

followup + eco 3-4 mesi a basso rischio altrimenti escissione chirurgica
la valutazione mammografica si effettua prevalentemente nelle donne over 40

varianti: fibroadenomi giganti (donne in cinta o allattamento), fibroadenomi giovanili (pubertà, voluminose e rapido accrescimento, asimmetria mammella, asportazione con attenzione all'estetica e al risparmio dei dotti), fibroadenolipomi (nessun carattere di evoluzione maligna)

l'aspetto bozzoluto lo manda in DDx con i carcinomi ma la facile scissione dai piani profondi chiarisce la diagnosi

tumori filloidi

• benigna - fibroadenoma con recidiva locale
• intermedia - come sopra
• maligna - metastasi a distanza, spesso polmoni, sarcoma fillloide

caratteristiche citologiche particolari e distinguibili

solo il 25% circa è maligno e solo il 5-10% metastasi a distanza

l'indicazione chirurgica è assoluta e non relativa, la somiglianza tra fibroadenomi e tumori filloidi l'escissione è condotta con margini minimi (mancata diagnosi) ma la citologia imporrebbe margini molto più ampi, se la citologia ci indica margini infiltrati va effettuato immediatamente reintervento con esportazione dei margini o mastectomia totale/subcutanea

lesioni papillari, relativamente rare, secrezione dal capezzolo spesso primo sintomo e motivo di consulenza da parte del paziente

il più secernente è il papilloma singolo intraduttale

• papilloma intraduttale solitario o multiplo
• papillomatosi o epiteliosi
• papillomatosi florida o adenoma del capezzolo DDx con Paget
• papillomatosi giovanile

alcune di queste si correlano con lo sviluppo di una forma maligna successiva

i solitari sono i più comuni, generalmente < 1 cm con estasia duttile valutabile ecograficamente (duttogalattografia) spesso secrezione ematica o sierosa

i multipli sono molto più periferici, spesso presentano iperplasie duttili tipico e carcinoma mammario nel 30% dei casi, completa escissione e stretto follow-up

le secrezioni sono spesso collegate a situazioni molto diverse spesso infiammatorie

• sierosa fisiologica - bilaterale
• galattorrea
• sierosa o sieroematica, contiene sangue
• papilloma
• carcinoma papillare
• forme infiammatorie da ectasie duttali
• purulenta - infettiva

sempre effettuare striscio del secreto, la strumentale sono MRx e Eco alle quali si possono aggiungere galattografia e citologia per l'escissione duttale

galattorrea

• adenoma pituitario
• ipotiroidismo
• farmaci (contraccettivi orali, antiipertensivi, fenotiazine, ansiolitici)
• malattie SNC
• produzione ectopica
• sindrome da amenorrea
• iperprolattinemia
• toracotomia
• idiopatiche

dosaggio della prolattinemia - se elevata TC ipofisi con campimetria ed eventualmente esami di funzionalità tiroidea

nemmeno nei papillomi multipli periferici c'è indicazione alla mastectomia

nella epiteliosi la proliferazione riguarda quasi tutta la struttura della mammella e non è consigliato l'intervento

nella papillomatosi florida ha una evoluzione maligna solo nel 4% dei casi ma spesso è sincrona con un altro carcinoma fino al 20% dei casi, si deve quindi effettuare un esame accurato del resto della mammella, indicata l'amputazione del capezzolo, soprattutto nelle forme erosive

nella papillomatosi giovanile è indicata escissione e followup per rischio elevato di sviluppo di un carcinoma

preferibile seguire linee estetiche in tutte queste patologie data la sostanziale benignità della patologia
di particolare importanza è la curvatura dell'incisione che deve rispettare la curvatura naturale

incisione a T, mastopessi, rimodernamento con scorrimento dei lembi

Mastopatia Fibro-Cistica - mammella complessa

difficile visualizzazione di eventuali noduli con la MRx, necessaria l'integrazione ecografia

l'unica lesione a rischio è l'iperplasia atipica duttale e globulare con possibile evoluzione maligna

1989 Page-Dufont

• nessun aumento
• lieve aumento
• moderato aumento

lesioni sclerosanti

• adenosi sclerosante
• cicatrice radiale
• adenoma tubulare
• papilloma

iperplasia epiteliale può evolvere verso carcinoma in situ a basso e alto grado solo in caso di atipica

1997 Tavassoli - definizione di Carcinoma in Situ

• DIN - duttale
• 1
• 1a
• 1b
• 1c
• 2
• 3
• LIN - lobulare

Ectasia duttale e mastite periduttale

incidenza tra 5-25% tra 40-50 anni, molto raramente in pubertà e gioventù

ectasia con distruzione del dotto, flogosi tipica acuta
la mastite periduttale si presenta con pochi sintomi, molto più simile alla flogosi cronica

prevalentemente la causa sono batteri anaerobi

• massa palpabile con biopsia escissione
• secrezione intensa con escissione dei dotti
• dolore con trattamento medico, rivalutazione dopo risoluzione della fase acuta

fistole mammarie - rara complicanza dell'ectasia duttale, più frequente nella mastite periduttale

mastiti e ascessi mammari - puerperali e non, sono frequenti nelle donne diabetiche e generalmente immunosoppresse
qui vengono incriminati staph e strep
il trattamento si effettua con antibiotici se non si è formato un ascesso completo per il quale viene richiesto drenaggio in prima battuta

forma epidemica da staph aureo o sporadica

Ginecomastia

spironolattone, estrogeni, atropine, clorpromazina, neoplasie del testicolo, deficit estrogenico, normalmente si aspetta oltre l'età puberale
se è molto rappresentata si può effettuare mastectomia sottocutanea anche prima, per sintomatologia dolorosa si può effettuare trattamento chirurgico immediato

in caso di diagnostica sospetta con eco e MRx va effettuato la biopsia escissionale per la certezza della diagnosi

Colecistite - De Stefano - continua

• empiema
• gangrena
• peritonite biliare
• perforazione
• fistola bilio-digestiva (colecisto-colica / colecisto-duodenale)
• ileo biliare

sequestrectomia - rimozione dei cenci necrotici
posizionamento di tubo di Kerr (nome sbagliato), e trattamento con Gabexate Mesilate (FOY) e aprotinina (entrambi inibitori delle serino-proteasi, impediscono sanguinamento)

Ernie Addominali - Piagnerelli

fuoriuscita di viscere dalla cavità dove è normalmente contenuto attraverso una debolezza di parete, un orifizio o un canale naturale (chiamate porta)

spesso l'ernia bilaterale è su patologia genetica del collagene di base, e ci sono studi che lo associano ad aneurisma dell'aorta addominale (segno di deBakey e manovra con ancoraggio)

elementi sono

• porta
• sacco erniario (colletto, corpo, fondo)
• contenuto

congenite o acquisite

dolore, senso di pesantezza, nevralgia del ramo del nervo ileoinguinale, ramo inguinale, N/V con subocclusione o occlusione intestinale (complicanze), sintomi indiretti d'organo
riduzione spontanea o manovra di Taxis

• incarceramento - aderenze tra contenuto, sacco e porta
• strozzamento - sofferenza ischemica per compressione del peduncolo vascolare a livello della porta
• intasamento - accumulo e ristagno di feci in un'ansa intestinale erniata
• infiammazione - stasi fecale, gastroenterite, traumatismi ripetuti
• rottura - rara

gangrena di Fournier - http://en.wikipedia.org/wiki/Fournier_gangrene

ernia inguinale - regione anatomica complessa per i vari margini
corona mortis, vicino al legamento inguinale passano vena ed arteria femorale

• obliqua diretta
• obliqua interna
• obliqua esterna

doppia visita sia in clinostatismo che ortostatismo, tosse e ponzata
linea di Mailgagne connette tubercolo pubico alla spina iliaca antero-superiore
reinvaginazione dello scroto attraverso il funicolo spermatico identificando l'anello obliquo-esterno

ernia bastarda, la crurale, la riparazione vecchia includeva la sezione del legamento inguinale con riparazione con mesh suturata al pettineo, molto vicina alla vena femorale

ernia ombelicale - congenita o acquisita, possibile l'onfalocele, se il contenuto ombelicale non rientra nell'addome e se parte del funicolo ombelicale rimane pervio

la riduzione d'ernia non va fatta se la sintomatologia dura da più di 8-12h

manovra di Traxis - trazione con rettilineizzazione

ernia di spigelio

la laparoscopia si fa con ernie bilaterali, ernie recidive e preferenza paziente, chiusura del peritoneo con tack metalliche

Laparoceli

• infezione
• BPCO (meccanica)
• dismetaboliche (diabete, insufficienza renale)
• difetto di sutura

overlap di almeno 4 cm, l'overlap è importante in laparoscopia per evitare la recidiva

Vie biliari

####Tumori

####Approccio Chirurgico

la stragrande maggioranza di sta roba è sul Dionigi

Tirocinio 3 Marzo - Casi Clinici

primo caso

urine ipercromiche, dolore colico in epigastrio e ipocondrio destro - sospetto colica biliare
addome dolente e dolorabile, punto cistico, segni di Murphy (++-) e Blumberg (+--) positivi
Segno di Giordano, McBurney e Rovsing negativi

Bilirubina totale e diretta aumentata, fosfatasi alcalina e Gamma-GT aumentate
ECT con colecisti ripiena di calcoli, dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche con formazione iperecogena intracoledocica distale, epatomegalia, non liquido libero in addome, milza di dimensioni lievemente superiori

colica biliare in litiasi colecisto-coledocica come diagnosi → ricovero in gastroenterologia per rimozione dei calcoli in ERCP
potenzialmente utile la TC, anche se non è la migliore nella valutazione dei calcoli, più utile nella valutazione della flogosi
potenzialmente la MRCP, o la colangio-RM, normalmente però non disponibile in setting urgenza (succo d'ananas aumenta la specificità)
ecoendoscopia come approfondimento se sospettiamo tumori o altro tipo di neoplasia (valutazione anche dei linfonodi e strutture vascolari, vena porta, vasi mesenterici, splenica, rendono difficoltoso l'intervento chirurgico o definiscono l'inoperabilità)
come ulteriore approfondimento PTC (colangiografia percutanea transepatica)

Colecistite Acuta

terapia antibiotica a largo spettro dopo inquadramento diagnostico
senza miglioramento colecistostomia con paziente a rischio o precoce (<48h), se c'è miglioramento precoce (48-72h) o tardiva entro 4-6 settimane

doppio score anestesiologico ASA e Mallampati
punti di repere sono Triangolo Epato-cistico (faccia viscerale del fegato, colecisti, dotto cistico, epatico comine e destro) e Triangolo di Calot (arteria cistica, dotto cistico ed epatico comune)

###NOTES

natural orifice transluminal surgery, la via transvaginale ha avuto la maggiore diffusione, accessi attraverso il retto o lo stomaco sono meno utilizzati per i possibili rischi dovuti alla creazione volontaria di una lesione nel viscere
preservando cervice e utero si passa attraverso la faccia posteriore della vagina, entrando in peritoneo, in questa tecnica si ha 1 braccio solo per operare
tumore della colecisti sono spesso senza sintomi, rapidamente progressivi ed aggressivi

Colangiocarcinoma

• intraepatico
• VPP
  • prossimale, o ilare o di Klatskin
  • media
  • distale
• della colecisti
• periampollare
• Busmuth-Corlette
  • tipo 1
  • tipo 2
  • tipo 3a
  • tipo 3b
  • tipo 4

i marcatori aumentano la possibilità della diagnosi ma non sono diagnostici, possono essere utilizzati per follow-up
CEA e CA 19.9 sono i due più comuni nei tumori del GI
RM, TC o US per lo staging preoperatorio, eventuale CPRE per la definizione istologica o colangioscopia per la visualizzazione diretta
classificazione Child per il fegato

l'intervento chirurgico è una Wedge Resection epatica con linfadenectomia, si utilizzano gli 8 segmenti epatici, delimitati secondo vascolarizzazione

come terapie alternative in stadi avanzati ed inoperabili si può fare un drenaggio percutaneo della bile, chemio, radio e fotodinamica

secondo caso

dolore tipo colica biliare, lievissima febbre, vomito biliare, ittero
gamma-GT alte, bilirubina totale alta diretta, CA 19.9 alto (pancreas o vie biliari)
ECT con epatomegalia, dilatazione del dotto comune e delle vie intraepatiche, colecisti distesa, formazioni litiasiche, pancreas normale milza notevolmente aumentata di volume linfonodo di Morgagni di circa 3 cm → o tumorale o infiammatorio
in anamnesi ETP stomaco localmente avanzato operato precedentementemente

• HCC
• linfonodo reattivo benigno
• ETP stomaco

come diagnosi o TC o RM, esclusa per l'incidente di caccia
cirrosi micronodulare, non segni di ripresa di malattia neoplastica nota all'anamnesi in ambito toraco-addominale

ERCP per DDx linfonodo reattivo benigno vs ETP vie biliari
colecistectomia open con posizionamento del drenaggio di Kehr (protezione del duodeno)

Sindrome di Mirizzi

compressione dei dotti biliari da calcolosi della colecisti, idrope della colecisti o ascesso, empiema, fistole tra colecisti e coledoco

Chirurgia del Colon-retto

interventi spesso sproporzionati all'anatomia standard, si utilizza l'anatomia chirurgica, spesso comprende stazioni linfonodali e margini di sicurezza della resezione, vasi compresi
colon diviso solamente in destro e sinistro
per esempio nel retto possiamo usare le valvole di Houston come punto di repere
importante nel retto la fascia mesorettale
anatomia vascolare con arterie ocoliche e anastomosi

• assenza o insufficienza delle anastomosi tra sigmoidea e emorroidarie superiori (punto debole di Sudek)
• anastomosi ceco-colica
• anastomosi tra ileo-colica e colica di dx
• anastomosi tra colica media e colica sx alla flessura epatica
• anastomosi tra colica media e colica sx fino alla flessura splenica (punto debole di Griffith)
• anastomosi tra le ultime sigmoidee (punto debole di Toupet)

arterioso venoso e linfatico, l'importanza per la resezione è essenzialmente vascolare ma l'infiltrazione è linfatica

Tirocinio 4 marzo - casi clinici (Lorenzo Senescende)

73 anni, vaga dolenzia addominale, ittero cutaneo-mucoso

emocromo, coagulazione (cirrosi), funzionalità epato-pancreatica (bilirubina, transaminasi, fosfatasi, amilasi, lipasi, gamma-gt),
funzionalità renale, creatinina, altri
ittero ostruttivo dalle analisi del sangue
ostruzione delle vie biliari (intrinseco o estrinseco): calcolosi, compressione da pancreas (tumore / autoimmune è raro)
analisi dei tumori, CA 19.9, CEA, come sempre i marker contano un cazzo

ECO → colecisti senza calcoli ma con fango biliare, pancreas non valutabile, vie biliari non dilatate
colangio-RM → abbastanza ridondante
TC addome → massa ipodensa nella testa del pancreas con Wirsung dilatato a monte, la mancanza di dilatazione delle vie biliari fa supporre che l'ittero sia di tipo medico
ECO-endoscopia + agoaspirato (EUS-FNA) NON ERCP (manca la biopsia con agoaspirato) per la conferma bioptica della massa
adenoacarcinoma duttale moderatamente differenziato

tumori resecabili, borderline e non resecabili
nel caso del pancreas i borderline hanno coinvolgimento della VMS o VP con distorsione o stenosi o occlusione con adeguata quantità di vaso per effettuare la ricostruzione o infiltrazione della AMS ≤ 180 gradi
metastasi o linfonodi oltre al campo chirurgico rendono il tumore non resecabile
intervento di scelta duodenocefalopancreasectomia
protesi biliare in questo caso no, da considerare in caso di dilatazione delle vie biliari, i drenaggi preoperatori non sono efficaci per diminuire la mortalità post-operatoria
le uniche indicazioni sono l'ittero sintomatico (dolore, colangite), resezione chirurgica differita, bilirubinemia 15 mg/dl

va valutato lo stato nutrizionale
bilancio azotato utile solo durante la renutrizione
valutazione anestesiologica e cardiocircolatoria, ECG e farmacologica, nel caso della valutazione anestesiologica lo score va da 1 a 5
profilassi antitrombotica (farmacologica e manuale) e antibiotica

Duodenocefalopancreasectomia sec. Whipple

non viene risparmiato lo stomaco e viene rimossa parte dell'antro, possibile lo sparing dello stomaco
la ricostruzione viene effettuata sec. Child, con anastomosi pancreatico-digiunale, epatico-digiunale e gastro-digiunale

• fistola pancreatica
• ritardato svuotamento gastrico
• infezione
• metaboliche (diabete, insufficienza pancreatica esocrina)
• emorragia
• ascesso intraddominale

fistole biliari, duodenali o gastriche, o la pericolosa postoperative pancreatic fistula (POPF)
per deiescenza dell'anastomosi, come controllo si fa l'amilasi dai drenaggi
3x il normale valore sierico tra la terza e la quinta post-operatoria
grado A, B o C, se è grave viene fatto un intervento chirurgico per correggere il difetto

in questo paziente la adiuvante si fa, è un tumore a prognosi infausta che giustifica nella stragrande maggioranza dei casi una chemio adiuvante
se possibile entro le 3-4 settimane

Progonsi

80-90% non resecabili alla diagnosi con prognosi a 6 mesi
nei resecabili l'80-90% non sopravvivono oltre i 3 anni
dopo chirurgia la sopravvivenza a 5 anni è circa il 15%
comune la recidiva locale

in particolare dopo chirurgia:
mediana a 27 mesi, globale a 3 anni 42%, senza recidiva a 3 anni 25%
5 anni < 20%, N0 36%, N1 14%
tra i fattori prognostici ci sono

• stato linfonodale
• positività dei margini di resezione
• carattere indifferenziato
• diametro < 2cm

Tirocinio 5 marzo - casi clinici

paziente di 22 anni con ematuria (da circa 2 mesi) e dolore addominale
viva dolorabilità a livello della parete posteriore del canale anale
indici di flogosi alterati e leucocitosi neutrofila, lieve anemia
l'esame delle urine sembra indicare la presenza di UTI con Klebsiella Pneumoniae
ECT addome negativa per lesioni vescicali, renali ed ureterali, non ha altri reperti patologici
Cistoscopia → risulta un edema nella parete poster-laterale superiore della vescica per compressione ab-estrinseco probabilmente da ascesso esterno
lesione ascessuale visibile con ECT transanale
MRI addome-pelvi rileva ileite terminale con coninvolgimento del meso con tramite fistoloso, valvola ileo-cecale deformata come da retrazione, ipotesi flogistica
diagnosi finale di Crohn, sospettabile solamente da calo ponderale e ascesso

dopo l'intervento emoglobina ridotta, sotto 8 g/dl, sudorazione profusa con paziente pallido e diuresi contratta
seconda giornata ECT addome di controllo sostanzialmente normale
terza giornata alvo aperto a feci e gas e recupero dell'emoglobina
ottava giornata cistografia RX di controllo normale con rimozione del catetere vescicale
nona giornata dimissione con mesalazina e fermenti lattici (VSL3) in terapia

Continua il Colon-Retto - De Stefano

sequenza polipo-carcinoma

• polipo iperplastico - arresto delle cellule della zona rigenerativa, non ha rapporto con la degenerazione maligna
• polipo amartomatoso - proliferazione infiammatoria dello stroma, scarsissima relazione con la degenerazione maligna (diarrea, sanguinamento, occlusione)
  • poliposi giovanile (sporadici)
  • Peutz-Jeghers (familiare)
  • Cronkhie-Canada (familiare)
• polipo adenomatoso - alterazione dinamica replicativa nonostante la normale migrazione verso la zona maturativa
  • tublare
  • villoso
  • sporadico
  • ereditario (poliposi maggiore di 100)
    • FAP
    • Gardner
    • Turcot
    • Lynch

nell'adenoma tubulare si ha slittamento della zona replicativa dalla base all'apice dei tubi ghiandolari e un progressivo ingrandimento del focolaio adenomatoso mediante diffusione di cellule adenomatose lungo i tubuli circostanti e mediante neoformazione di nuovi tubuli adenomatosi

nell'adenoma villoso la prima tappa è simile ma a differenza dell'adenoma tubulare una estroflessione fibropapillare dei focolai proliferativi ectopici da luogo alle neoformazioni lasciando la muscolaris mucosae alla base delle espansioni villose (risale in alto lungo il peduncolo)

Displasia

• lieve
• moderata trasformate in basso grado
• grave trasformata in alto grado
• boderline

mutazioni germinali vs somatiche (familiari vs sporadiche)

carcinoma in adenoma → resezione colica
displasia grave → polipectomia endoscopica
la differenza è l'invasività della muscolaris mucosae che distingue tra le 2 (massima estensione alla tonaca propria)
paragone e differenza tra colon e stomaco per la cancerizazione dei polipi adenomatosi (nello stomaco si ha spessissimo invasione di muscolaris mucosae nella stessa circostanza)
tutto il discorso è molto più facile per il polipo villoso, nel quale è anche più probabile l'invasione della muscolaris mucosae e la trasformazione maligna

Screening

• SOF - test al guaiaco / test immunologico - ogni 2 anni
• endoscopia - rettosigmoidoscopia / pancoloscopia - ogni 5-10 anni

Colonscopia

virtuale e non

• cromoscopia - indocarminio
• colorazione vitale - blu di metilene
• magnificazione - cresilvioletto

colonscopia terapeutica

• rimozione dei corpi estranei
• dilatazioni pneumatiche
• controllo emorragie
• decompressione (volvoli)
• trattamento palliativo
• escissione polipi

Polipectomia Endoscopica

rimozione dei polipi effettuata con incappiamento e strozzamento prima dell'escissione chirurgica
escissione fatta anche con metodo 'piecemeal', rimuovendo un pezzo alla volta del polipo
somministrazione di vasocostrittori per fermare l'emorragia eventuale (polidocandolo)

in caso di

• grosse dimensioni
• chiara evidenza neoplastica maligna
• impossiblità tecniche
• ricomparsa della lesione a breve distanza

la sorveglianza post-polipectomia si divide in 3 sezioni in base ai soggetti a rischio
vengono aggiustati i tempi nei vari casi istologici diversi

l'aspirina riduce l'incidenza di carcinomi colorettali
evoluzione con NSAID Sulindac, inibitore delle COX con attività anti-neoplastica
la dieta più opportuna è la dieta ad alto contenuto di fibre

incidenza 20 vs 40 %
presentazione clinica tardiva vs meno tardiva
stadiazione avanzata vs meno avanzata
sopravvivenza -50% vs +50%

	lesioni dx	lesioni sx
incidenza	20%	40%
presentazione clinica	tardiva	meno tardiva
stadiazione	avanzata	meno avanzata
sopravvivenza	-50%	+50%

il delay di trattamento tra colon sx e dx cambia da 4 a 7 mesi per la minore incidenza di malattia
il trattamento è molto più tempestivo nel caso di riferimento ad un chirurgo, che rende molto più rapida la diagnosi

la prognosi è peggiore per il colon trasverso perché la resezione non comprende tutti i linfonodi mesenterici come dovrebbe e vengono rimossi solamente alcuni

la diagnostica passa da endoscopia -> ecografia endorettale -> MRI/TC/PET -> laparoscopia d iagnostica + LDP
la PET è ancora poco usata per l'alto tasso di falsi positivi e la difficile interpretazione delle lesioni

Stadiazione

classificazione di Dukes in 3 fasi (A, B, C) in base all'infiltrazione dei vari strati

• A - mucosa, sottomucosa o muscolare
• B - oltrepassa la muscolare
• C - linfonodale
• D - metastasi

classificazione di Astler-Coller

• A - mucosa
• B1 - muscolare senza oltrepassarla, linfonodi negativi
• B2 - oltrepassa la muscolare, linfonodi negativi
• C1 - non oltrepassa la muscolare, linfonodi positivi
• C2 - oltrepassa la muscolare, linfonodi positivi

i nuovi stadi UICC corrispondono a A = 0, B1 = 1, B2 = 2, C1 e C2 = 3

oggi sono stati sostituiti tutti con stadiazione TNM standard

la stadiazione è importante per i tumori del colon e retto intraperitoneale, ma fondamentale nel caso del retto extraperitoneale

Preparazione all'intervento

detersione del colon e riduzione della flora batterica
l'obbiettivo sono evitare le stenosi (diete a basso residuo, purganti, clisteri, irrigazione iso ed ipertonica), e chemioprofilassi antibiotica (neomicina, eritromicina, metronidazolo)

Tecnica

adeguati margini liberi e linfoadenectomia sono i due presupposti base per l'intervento
circa 2 cm di margine, legatura dei vasi all'origine e completa dissezione linfonodale regionale

tutti questi principi sono applicabii facilmente al colon ma devono essere adattati al retto, che ha più linfonodi e soprattutto la possibilità di comprendere la parte di retto extraperitoneale

la pulizia linfonodale è un presupposto indispensabile ma deve essere effettuata in maniera intelligente
i margini oncologici di sicurezza sono passati da 5 cm a 2 cm di oggi e potenzialmente 0.5 cm nel futuro soprattutto per quanto riguarda il retto, nel quale 2 cm di margine significano un intervento totale, il rischio di recidive locali però è aumentato, e alcune complicanze post-intervento pure

Neoplasia del Fegato - continua lezione assente

Colangiocarcinoma

• origina dall'epitelio di rivestimento dei dotti biliari

• rappresenta il 10-20% delle neoplasie epatiche, incidenza in aumento

• maschi 60-70 anni

• può interessare il parenchima (intraepatico)

• vie biliari extra-epatiche

• raramente insorge su cirrosi (in genere su fegato sano)

• intraepatico (5-15%)

• ilare (Klatskin) (50-60%)

• extra-epatico distale (20-25%)

i fattori di rischio comprendono:

• calcolosi
• colangite sclerosante
• M. di Caroli / Coledococele
• emocromatosi
• infezione parassitaria da Clonorchis Sinensis

diffusione 20-50% per via linfatica all'ilo epatico, linfonodi peripancreatici e paraortici

la clinica comprende ittero ostruttivo nel 90% dei casi, malessere, perdita di peso nel 30-50%, dolore addominale nel 30-40% dei casi, sono sintomi aspecifici e tardivi, i colangiocarcinomi sono spesso diagnosticati tardivamente in fase avanzata

si hanno feci ipocoliche, urine ipercromiche aumento bilirubina diretta

la clinica e la diagnosi non differiscono in maniera sostanziale dall'epatocarcinoma, comprendono TC, colangio-RMN, ERCP, con ostruzione a monte del carcinoma, visibile anche con ecografia (dilatazione), l'ECO è l'esame di primo livello che non è diagnostico ma sospetta localizzazione e ostruzione delle vie biliari

le indagini di secondo livello sono necessarie per stadaizione e valutazione dell'operabilità

una nuova metodica che si sta diffondendo è l'ecoendoscopia EUS che permette una valutazione più precisa, l'applicazione principale comprende tumori di esofago, stomaco, retto per la valutazione dell'infiltrazione del tumore nella parete, il vantaggio di questa tecnica è la possibilità di eseguire agobiopsie transluminali

il marker di riferimento in questo caso è CA19.9, come sempre poco utile se non followup

colangiocarcinoma non trattato con radiofrequenza né indicazioni al trapianto

• resezione
• metodi palliativi
• stent
• bypass della stenosi (PTC)

le resezioni con margine positivo hanno una sopravvivenza pessima, volendo con tecniche di inchiostratura o con valutazioni intraoperatoria dei margini di resezione

il Klatskin è particolare, viene classificato con il sistema Bismuth in vari tipi in base al coinvolgimento dei rami delle vie biliari

metodo di analisi 'brushing' per esame citologico (sia endoscopico sia PTC)

gli scopi principali del trattamento sono:

• resezione della neoplasia
• risoluzione dell'ittero

la pianificazione avviene in base a

• sede della neoplasia
• entità della resezione epatica
• funzionalità residua

nel Klatskin la resezione spesso comprende una ansa alla Roux e parziale epatectomia, ogni tanto viene mantenuto un drenaggio biliare percutaneo

nella parte intermedia si fa una semplice resezione della via biliare

nel terzo inferiore si fa una duodenocefalopancreasectomia, come per i tumori del pancreas (intervento di Whipple)

la palliazione consiste nel posizionamento di un drenaggio permamente delle vie biliari, ci sono varie tecniche tra cui il posizionamento intraepatico, transcutaneo

Carcinoma della Colecisti

• flogosi cronica della parete della colecisti
• parassitosi
• nitrosammine, sostanze chimiche

la patogenesi è sostanzialmente la progressione da displasia severa -> carcinoma in situ -> carcinoma invasivo

• 60% fondo della colecisti
• 30% corpo
• 10% infundibolo

la forma infiltrativa è la più frequente e il 90% sono adenoacarcinomi, fondamentale l'assenza di ostruzione al flusso della bile e quindi l'assenza di sintomatologia specifica (riscontro incidentale dopo colecistectomia)

negli stadi avanzati si ha dolore gravativo, perdita di peso, anoressia, ittero, massa palpabile, vomito

CA19.9 e CEA (correlano con lo stadio) ma non sono diagnostici

la stadiazione distingue in un T1a e T1b, nel primo caso sono forme limitate alla mucosa che richiedono una semplice colecistectomia, nel secondo caso va fatta una resezione epatica del letto della colecisti + linfadenectomia

negli altri casi si fa resezione epatica IV/V e linfadenectomia o epatectomia dx con infiltrazione dell'ilo epatico

per questo tumore la differenza è che alcuni casi vengono operati per calcoli

Ampullomi

sono i meno maligni, si possono trattare con papillectomia endoscopica degli stadi iniziali

Colon-retto - De Stefano

TNM

il T1 mucoso viene considerato Tis se limitato alla mucosa, stadio Tis ormai si è allargato rispetto alla definizione standard

long therapy vs shock therapy dopo intervento chirurgico intestinale, serve per coprire l'ambiente molto infetto naturale nell'intestino, quindi si fanno anche diete a basso residuo e purganti/clisteri per la pulizia da feci

criteri utili per la TEM nelle neoplasie maligne

• < 3 cm
• no circonferenziale
• no ulcerato
• N0 T1 (T1sm) all'endoscopia e MRI
• margini liberi e sufficienti (0,5 cm)

TEM = Transanal Endoscopic Microsurgery

suturatrice circolare per anastomosi termino-terminale negli interventi del retto

• emicolectomia dx (tipica, ampia)
• resezione medio-colica (tipica, ampia)
• emicolectomia sx (tipica, classica)

anastomosi ileo-colica letero-laterale isoperistaltica, posso scegliere la antiperistaltica per diminuire le scariche di diarrea nel primo periodo post-ricanalizzazione

nella sinistra invece si possono fare le latero-terminali, termino-terminali e latero-laterali, in ordine di preferenza

per il retto si fa resezione retto-colica anteriore o amputazione del retto (intervento di Miles)

resezione retto-colica anteriore extraperitoneale

• bassa - 2 cm dalla linea pettinata / conservazione degli elevatori / asportazione mesoetto in toto / nerve sparing
• ultrabassa - linea pettinata / conservazione degli sfinteri / asportazione mesoretto in toto / nerve sparing

nel caso di neoplasie del retto medio-basso

• escissione del mesoretto
• conservazione delle strutture nervose
• margine distale libero
  • intervento immediato
  • intervento dilazionato

la RT-CHT neoadiuvante porta al downstaging normalmente, artificio chirurgico??
definizione del TRG in base alla risposta alla neoadiuvante

i problemi principali nella chirurgia del colon rimangono i linfonodi, molto meno la vascolarizzazione o le difficoltà tecniche, nel caso del retto invece si hanno sia pluriregionalità linfonodali sia difficoltà tecniche di realizzazione dell'anastomosi

la divisione in intraperitoneale ed extraperitoneale è in questo caso fondamentale in quanto separa grossolanamente tipi di interventi eseguibili con una suturatrice per via anale e quelli che invece non possono esserlo, con anastomosi meno tranquille e rimozione del mesoretto cercando di risparmiare i plessi nervosi vicini

Trattamento chirurgico nelle neoplasie multiple

nei casi di FAP e Lynch si impone la rimozione dell'intero colon retto compreso, il rischio rimarrebbe troppo alto in caso contrario, ma questo tipo di interventi viene fatto in elezione

FAP (Gardner, Turcot), e Lynch non poliposica

in questo caso i tipi di intervento sono:

• colectomia totale
  • tipica
  • con parte del retto
• retto-colectomia totale
• proctocolectomia
  • con conservazione degli sfinteri
  • senza conservazione degli sfinteri

ileo-ano anastomosi in caso di colectomia totale

• semplice
• con pouch - per casi di incontinenza o danneggiamento dello sfintere

ileo-ano stomia in caso di procto-colectomia totale

• temporanea con pouch
• definitiva

lo studio preliminare per la valutazione della funzionalità sfinteriale è fondamentale prima dell'intervento per giudicare la possibilità tecnica dell'intervento

• rettocolectomia
• proctocolectomia
• proctocolectomia con conservazione dello sfintere
• rettocolectomia con mucosectomia

il followup nel caso di mantenimento del retto

• controllo ogni anno o ogni 2 anni
• controlli per almeno 20 anni
• terapie chemiopreventive (sulindac)

Chirurgia in urgenza

• emorragia
• occlusione
• perforazione

occlusione - 20% dei casi di carcinoma, più frequenti a sinistra
l'occlusione alta richiede intervento immediato, mentre l'occlusione bassa richiede meno urgenza

approccio in 1/2/3 tempi nel caso di interventi del colon sx

• esteriorizzazione sec. Mikulicz
• resezione sec. Hartmann
• resezione con anastomosi primaria

Metastasi e tumori nel fegato

• estensione locale

• diffusione linfatica

• diffusione ematogena

• impianto tumorale per insemenzamento

• linfonodale

• locoregionale

• ematogena

• peritoneale

• sviluppo centrifugo

• accrescimento per infiltrazione (visceri cavi)

• invasione linfatica

• invasione vascolare

• infiltrazione di organi adiacenti

metastasi sincrone vs metacrone

il primo passo normalmente per le metastasi intestinali è il fegato, studiato in prima battuta con ECO e poi TC

la chirurgia è ancora il gold standard per il trattamento dei carcinomi del colon-retto, con accurata selezione del paziente

• aspettativa di completa rimozione
• controllo della patologia primitiva
• assenza di altre metastasi epatiche
• numero < 5
• riserva epatica sufficiente
• dimensione delle lesioni
• sede anatomica delle lesioni

sono alcuni dei parametri più importanti per la selezione del paziente

la radioterapia è un'alternativa accettabile all'intervento chirurgico in pazienti che non lo possono sostenere, un'altra alternativa è la CHT locale per cercare di ridurre lo stadio del tumore, e poi resecarlo, possibile farla anche in maniera specifica locale con infusione diretta

nel caso del colon la prognosi è buona, nel caso dello stomaco l'aggressività spesso impedisce l'intervento combinato con resezione di tumore e metastasi contemporaneamente

Pancreas

pancreatite acuta

• pancreas divisum
• altre

molte pancreatiti sono di tipo edematoso, le altre sono necrotico-emorragiche che spesso lasciano cisti

• effetti locali (edema, emorragia, necrosi)
• effetti sistemici (iperglicemia, ipocalcemia, shock)

DDx comprende RX addome diretta per escludere una perforazione intestinale
ECG per escludere un infarto inferiore
analisi del sangue per le amilasi e lipasi, le patologie del pancreas acute sono poche e questi esami sono significativi
TC con mdc offre una valutazione prognostica per decidere se intervenire con la chirurgia o solo con la terapia medica

• medica - liquidi, terapia antibiotica, antidolorifici (non morfina), inibitori pompa protonica, e specifica (somatostatina, octreotide, gabesato mesilato)
• endoscopica - ERCP (in casi selezionati)
• chirurgica - pancreatite necrotica, ascessi, complicanze tardive

complicanze

• breve termine
  • emorragia
  • shock
• lungo termine
  • cisti
  • pseudocisti

Pseudocisti

raccolte contenenti materiale necrotico, coaguli e succo pancreatico, delimitate da parete fibrosa senza epitelio proprio

sono esiti di pancreatite acuta, quando le raccolte fluide formatesi per necrosi ghiandolare o spandimento di succhi pancreatici, determinano una reazione flogistica nei tessuti circostanti con foramzione di aderenze fibrose delimitanti la pseudocisti

• dolore

• febbricola

• suppurazione

• rottura

  • peritoneo (ascite, peritonite)
  • stomaco o tenue (guarigione)
  • colon (sovrinfezione da coli)

• emorragia intracistica (grave se da arteria splenica o pancreatico-duodenale)

l'intervento più eseguito è la pseudocisto-digiuno-stomia, il drenaggio in ileo normalmente risolve la situazione ammesso che la pseudocisti non sia in collegamento con il Wyrsung, e quindi non si possa rifornire/ricreare

la pseudocisto-gastro-stomia sarebbe un intervento più semplice ma al contrario dell'ansa alla Roux non protegge la cisti dal passaggio di cibo

Pancreatite Cronica

malattia infiammatoria cronica che conduce alla progressiva distruzione irreversibile del parenchima con conseguente insufficienza sia esocrina che endocrina della ghiandola

coinvolge inizialmente il sistema duttale pancreatico, e successivamente il parenchima acinoso ed insulare

M:F = 3:1 perché tra i fattori di rischio ci sono abuso di alcol e fumo di sigaretta

calcificante

precipitazione di materiale proteico insolubile (plugs proteici) sui quali si depositano sali di calcio, consegue disepitelizzazione dei dotti -> flogosi -> fibrosi stenosante -> sostutuzione fibrosa del parenchima

• fase precoce - entro i primi 5 anni con riacutizzazioni dolorose, con dolore persistente e profondo scatenato da alcol e pasti ad alto contenuto lipidico
• fase tardiva - dopo 10 anni dall'esordio con riduzione delle crisi ma segni di progressiva insufficienza ghiandolare

anatomo-patologicamente le 2 fasi si distinguono bene con aumento di volume in fase precoce e riduzione di volume con aumento di consistenza della ghiandola in fase tardiva

Diagnosi

con clinica, laboratorio e diagnostica per immagini (ECT, TC, MRI, ERCP)

• dolore ricorrente
• calo ponderale
• malassorbimento
• diabete
• ittero

calcificazioni all'Rx in 50% dei casi, all'ERCP si dimostrano le irregolarità stenotiche o ectasiche del sistema duttale

colangio-MRI con secretina ed EcoEndoscopia sono 2 metodi che possono dare informazioni utili aggiuntive

Terapia

• analgesisi
• terapia enzimatica sostitutiva
• insuilna in caso di insufficienza pancreatica
• inserimento di stent per favorire il deflusso lungo il dotto pancreatico, durante la fase di ingrandimento volumetrico della ghiandola che potrebbe impedire il deflusso
• estrazione di calcoli
• asportazione - stenosi delle vie biliari non altrimenti risolvibili (duodenocefalopancreasectomia o splenopancreasectomia distale)

Tumori

neoplasia sempre più frequente

• NET
• carcinomi

fattori di rischio familiarità, fumo di sigaretta, alimentazione, caffè, alcol, carginogeni industriali, pancreatite cronica

sede

• testa - 60-70%
• corpo - 20-30%
• coda - rare

i sintomi variano poco, la differenza più grossa è l'ittero ostruttivo alla diagnosi nei casi di carcinoma alla testa, quasi mai associato a dolore (coliche)

gli strumenti per la diagnosi non cambiano, viene aggiunto il marcatore tumorale, CA19-9 come indicazione generale

ECT - ci da una valutazione delle vie biliari, meno accurata per la valutazione del tumore
TC - stadiazione pre-operatoria clinica per valutazione di resecabilità, metastasi, infiltrazione linfonodale e loco-regionale con coinvolgimento dei vasi mesenterici ERCP - possibilità di eseguire il brushing per l'esame citologico e l'eventuale posizionamento di stent per la risoluzione dell'ittero

• tendenza alla precoce diffusione

• loco-regionale e linfatica

• a distanza nel gefato

• intraaddominale soprattutto peritoneale per insemenzamento

• duodeno-cefalo-pancreasectomia - con o senza conservazione di piloro/stomaco e ricostruzione

• resezione distale

• pancreasectomia totale

Patologia Renale - Collini

varianti arterie polari superiori o inferiori, possibile origine dall'iliaca
vascolarizzazione terminale in quasi ogni parte del rene
arteria renale -> interlobare -> arciforme -> interlobulare -> glomerulo

segmenti renali

• polo superiore
• polo inferiore
• mesorene suddiviso in anteriore (superiore e inferiore) e posteriore

tumori del parenchima vs tumori della pelvi (differente tipo di epitelio)

• malformazioni
  • agenesia renale
  • rene a ferro di cavallo - embriologicamente massa unica che si divide durante il periodo fetale
  • ptosi renale - inginocchiamento dell'uretere perché l'origine vascolare e ureterale è la stessa della posizione fisiologica
  • megauretere congenito
• cisti renali
  • cisti semplici
  • rene multicistico
  • APKD - malattia policistica dell'adulto (anche fegato viene coinvolto spesso) insufficienza renale ma non epatica
• lesioni vascolari renali
  • aneurismi dell'arteria renale - resezione chirurgica o embolizzazione
  • infarto renale - attesa o eventuale nefrectomia
• litiasi renale (ossalato di calcio, fosfato di calcio, acido urico), quadro clinico variabile, la sintomatologia comprende colica renale, ematuria, disuria, idronefrosi; la diagnostica si fa con stick urinario, ECT renale, analisi del sedimento, esami della funzionalità renale (creatinina); trattamento con liquidi, antibiotici, antispastici, antidolorifici; la chirurgia comprende litotripsia extracorporea (ESWL), percutanea, ureteroscopica o chirurgia a cielo aperto
• traumi renali - la clinica comprende ematuria, dolore, shock emorragico ed uretrorragia (traumi uretrali, coaguli), trattati con attesa, chirurgia resettiva, nefrectomia semplice, embolizzazione, cistostomia sovrapubica o cateterismo acuto nei traumi uretrali
  • renali
    • contusione (80%)
    • lacerazione
    • rottura del parenchima
    • lesione via escretrice
  • ureterali (spesso iatrogeni)
  • vescicali
    • contusione (10%)
    • rottura extraperitoneale (vescica da scoppio)
    • rottura intraperitoneale (come sopra)
  • uretrali (spesso portano a stenosi)
• tumori renali - dolore, ematuria macro e microscopica, massa al fianco, idronefrosi, ma alla grande la più frequente è il reperto occasionale in alcuni casi si scopre come sindrome paraneoplastica; ECT, TC con mdc, MRI, arteriografia renale, citologia mediante agoaspirato, biopsia percutanea ECT o TC guidata (non sempre da fare per rischio di disseminazione), (urografia)
  • adenoma
  • carcinoma
    • a cellule chiare (90%)
    • a cellule renali
    • papilloma (10%) - spesso multifocale
    • della pelvi (a cellule transizionali - maligno)
  • oncocitoma (5% - benigno) - non distingubile dal carcinoma
  • nefroblastici - Wilms
  • angiomiolipoma (benigno)
• tumori della pelvi renale ed uretere
  • papillomi o carcinomi a cellule transizionali
  • tumore superficiale - elettrosezione endoscopica o laser (uretere)
  • pelvi, uretere prossimale o medio - nefroureterectomia con resezione di pastiglia vescicale (tende a recidivare)
  • uretere distale - possibile resezione uretere distale e reimpianto in vescica o autotrapianto del rene (solo superficiali)

trattamento della ptosi solo se sintomatica o in caso di infezioni
in caso di inginocchiamento si fa plastica del giunto pielo-uretrale VLS
nel caso di megauretere si fa resezione e reimpianto in vescica con tecnica anti-reflusso

nel caso dei tumori del rene la linfoadenectomia NON ha significato curativo, ma va sempre rispettato il margine di sicurezza

• nefrectomia parziale
• nefrectomia semplice (senza linfonodi, capsula o surrene)
• nefrectomia radicale (con o senza linfoadenectomia)
• embolizzazione preoperatoria + radicale
  • con radioterapia
  • con embolizzazione arteriosa palliativa
  • con resezione cavale per M0
  • nefrectomia citoriduttiva per M1

radioterapia solo a fini palliativi, chemioterapia fondamentalmente inefficace, l'embolizzazione è utile per ridurre il sanguinamento operatorio, la nuova frontiera è l'immunoterapia e la terapia antiangiogenetica

durante l'operazione vanno clampate le arterie e vene renali, per evitare un'ischemia si usa una tecnica chiamata "clampaggio intermittente"

• tecnica open
• mini-invasiva laparoscopica
• hand assisted
• robotica

Follow-Up con ECT ogni 6 mesi e TC ogni anno

Malattie Infiammaotorie croniche intestinali - De Stefano

la difficoltà è la gestione nel tempo dei pazienti, in molti casi soprattutto la scelta della tempistica dell'intervento
in particolare le differenti complicazioni tra Crohn e RCU determinano differenti tipi di followup e interventi risolutivi

Terapia

1. 5 ASA - azulfidina e mesalamina
2. corticosteroidi o altro tipo di immunosoppressori - azatioprina, metotrexate, ciclosporina
3. vengono spesso associati antibiotici e antimicotici - metronidazolo, ciprofloxacina, ampicillina
4. immunomodulanti - anticorpi monoclonali (infliximab)
5. dieta (NTP)

in caso di attacco severo si va in nutrizione parenterale totale e si utilizzano farmaci di seconda linea ad alte dosi per 3-6 gg

intervento con plastica Z per stenosi < 2cm o metodo diverso per > 2 cm -> stricturoplastica
RCU -> intervento di Turnbull

Malattia Diverticolare

generalmente tenuta sotto controllo con presidi farmaco-igienici-dietetici per anni senza indicazione chirurgica

• paramomicina
• sulfamidici (+ trimetoprim)
• neomicina

l'indicazione chirurgica si pone in caso di:

• crisi ripetute di infiammazione
• stenosi (tumefazione palpabile)
• associazione di disturbi urinari
• associazione di perdite vaginali purulente
• peritonite