03-chap3.Rmd

# Pandemia COVID-19 {#chapter03}


## Wirus SARS-CoV-2 i choroba COVID-19

W listopadzie 2019 r. w chińskim mieście Wuhan położonym w prowincji
Hubei zdiagnozowano przypadki zapalenia płuc nieznanego pochodzenia.
Począwszy od 17 listopada, kiedy osobliwość tę zidentyfikowano u
55-letniego pacjenta, każdego dnia zgłaszano ok. 5 nowych przypadków,
tak że do 31.12.2019 r. liczba zakażeń wyniosła 266 [@ma_chinas_2020].
Przeprowadzone analizy wykluczyły wirusy SARS-CoV, MERS-CoV, ptasie
grypyj i inne już znane, a infekujące układ oddechowy, jako czynniki
wywołujące tę chorobę. Nowy wirus został nazwany przez WHO jako
2019-nCoV (SARS-CoV-2) ze względu na ok. 70% podobieństwo jego genomu z
genomem SARS-CoV z roku 2003. Wkrótce po tym określiła nazwę nowej
choroby wywoływanej przez SARS-CoV-2 -- COVID-19 [@hui_continuing_2020].

Choroby układu oddechowego w przebiegu są do siebie na ogół podobne, a
różnice między nimi wynikają z intensywności objawów, jak i występowania
innych, dodatkowych symptomów. COVID-19 ma bardzo podobne objawy do
sezonowej grypy, należą do nich m.in. kaszel, gorączka, katar, ogólne
zmęczenie i osłabienie organizmu i trudności w oddychaniu, z czego to
ostatnie zostało przypisane COVID-19 jako objaw charakterystyczny.
Zarówno COVID-19, jak i grypa są przenoszone drogą kropelkową, jednakże
szansa zakażeniem się COVID-19 jest większa [@cdc_similarities_2021]. W
czasie u pacjentów, którzy przebyli COVID-19, potwierdziły się inne,
możliwie neurologiczne powikłania: zaburzenia węchu i smaku. W swoim
badaniu Lechien i in. stwierdzili, że wśród pacjentów częściej obserwuje
się utratę węchu niż smaku; również frekwencja kobiet niż mężczyzn
mających tę powikłania była większa [@lechien_olfactory_2020].

Początkowo najbardziej zagrożone z powodu szybko rozprzestrzeniającego
się wirusa SARS-CoV-2 były Chiny, które szczyt zakażeń osiągnęły w
lutym. Kiedy Azja przeważała pod kątem sumarycznej liczby zakażeń i
zgonów Europę, jeszcze przed szczytem epidemii Chiny wdrożyły surowe
środki bezpieczeństwa: 23.01 zamknięte zostało miasto Wuhan, zablokowany
też został transport z i do miasta. Zamknięte też zostały obiekty użytku
publicznego i zminimalizowany został dystans społeczny. Tak szybkie
wdrożenie wydawać by się mogło radykalnych metod w niedługim czasie
poskutkowało wygaszeniem epidemii w Chinach [@lai_severe_2020]. Z kolei
pierwsze obostrzenia w Polsce zostały wprowadzone już na początku marca:
od 10.03 zakazane było organizowanie imprez masowych, natomiast od 12.03
zamknięte zostały placówki oświaty -- szkoły, uczelnie wyższe, żłobki i
przedszkola. 16.03, czyli 5 dni po ogłoszeniu stanu pandemii na świecie
przez WHO, wprowadzony został stan zagrożenia epidemicznego, co
pociągnęło za sobą ograniczenie lotów międzynarodowych, rozpoczęcie
"zamrażania" gospodarki, czyli zamknięcia placówek często odwiedzanych
przez ludzi -- restauracji, pubów, a także sklepów niespożywczych w
galeriach handlowych (poza aptekami i drogeriami). 24.03 zakazano
spotkań w przestrzeni publicznej w liczbie większej niż 2, nałożono
nakaz wychodzenia z domu tylko w celach niezbędnych, w komunikacji
miejskiej nałożono limity na miejsca siedzące, a w ceremoniach
religijnych uczestniczyć mogło do 5 osób
[@tatiana_naklicka_koronawirus_2021].

Według WHO koronawirus z roku 2019 stał się nie tylko problemem
medycznym, ale i społecznym. Spotęgował on skalę istniejących już
problemów na świecie, takich jak niedożywienie czy ubóstwo w krajach
Trzeciego Świata, jednocześnie negatywnie wpływając na gospodarkę
pozostałych krajów, co miało swój wydźwięk w zamykaniu granic,
ograniczeniach handlowych, co z kolei postawiło w niepewnej pozycji
miliony przedsiębiorstw, jak i pracowników sektorów gospodarki
[@who_impact_2020].


## Sposoby ograniczenia transmisji wirusa w populacji


### Dbanie o higienę osobistą

Jednym z polecanych środków ochrony przed zakażeniem się SARS-CoV-2
przez rządy państw i agencje ochrony zdrowia jest częste mycie rąk wodą
z mydłem i ich dezynfekcja [@narodowy_fundusz_zdrowia_infolinia_2020].
Sama CDC podkreśla, że jest to jeden z najefektywniejszych sposobów na
ochronę zdrowia nie tylko własnego, ale też osób z najbliższego
otoczenia, przy czym ważne jest, by czynność tę wykonywać regularnie
[@cdc_when_2020]. Jak się okazuje, utrzymywanie higieny osobistej na
optymalnym poziomie często nie jest możliwe w wielu regionach świata,
gdzie nawet pracownicy sektora zdrowia publicznego nie mają dostępu do
urządzeń sanitarnych. UNICEF szacuje, że tylko 3 na 5 osób na całym
świecie ma swobodną możliwość umycia rąk wodą z mydłem
[@unicef_handwashing_2020]. Pomimo dostępności urządzeń sanitarnych,
wody i produktów higienicznych w niemal każdym domu i placówce
publicznej w krajach rozwiniętych, wciąż istnieje pewna część ludzi,
która nie dba o higienę osobistą. Tu winą mogą być czynniki
psychologiczne leżące u podstaw ludzkiej natury. Jak wyjaśniają
[@judah_experimental_2009], ludzie chętniej wykonują daną czynność,
jeśli ktoś inny również ją wykonuje, w związku z czym zachowania w
publicznych toaletach mogą być również podyktowane normami społecznymi.
Wydaje się, że pandemia COVID-19 przypomniała ludziom o czyhających w
środowisku naturalnym patogenach i sposobie ochrony przed nimi właśnie
poprzez zadbanie o higienę osobistą. Po ogłoszeniu pandemii przez WHO i
wzrostu zakażeń w wielu krajach, w centrach handlowych postawiono
właśnie na higienę, implementując urządzenia do dezynfekcji i nakazując
używanie jednorazowych rękawiczek
[@serwis_rzeczypospolitej_polskiej_centra_2020]. Dodatkowo wiele sklepów
zadbało o bezpieczeństwo swoich klientów -- przykładem może być sieć
Carrefour, która wedle swoich zapewnień regularnie dezynfekowała wózki,
kasy i wagi w sklepach, a produkty na wagę pakowała do pojemników
[@carrefour_bezpiecznie_2020].

Ze zdrowotnego punktu widzenia kompulsywne, a przy tym wielokrotne mycie
rąk może jednak spowodować poważne komplikacje zdrowotne. Długotrwała
ekspozycja skóry na wodę może prowadzić do jej obrzęku na skutek
rozerwania struktury lipidów międzykomórkowych. Ten sam efekt może
przynieść stosowanie środków chemicznych o działaniu drażniącym na
skórę, gdyż przyczyniają się one do denaturacji jej białek, zwiększając
prawdopodobieństwo pojawienia się stanu zapalnego. Tu szczególnie
narażone są osoby borykające się z chorobami skóry, np. atopowym
zapaleniem skóry.

Wysuszanie i osłabienie bariery skórnej mogą także powodować preparaty
na bazie alkoholu, które są zalecane przez WHO w razie niedostępności
wody z mydłem. W razie komplikacji poleca się natychmiastowe wdrożenie
leczenia skóry, np. poprzez stosowanie różnych maści czy kremów, przy
ciągłym utrzymywaniu jej higieny jako środka mającego istotny wpływ na
minimalizację szansy zakażenia się SARS-CoV-2, jak i innymi patogenami
[@bai_still_2020]. Mimo to nawet w takich sytuacjach poleca się
zastosować leczenie skóry i dalsze mycie rąk ze względu na dużą
zasadność tej metody w zapobieganiu rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2,
jak i osobniczego zakażenia [@beiu_frequent_2020]. Aby spowolnić
wykładnicze rozprzestrzeniania się wirusa w populacji, sama higiena rąk
może jednak nie wystarczyć. Ma i in. [@ma_potential_2020] rekomendują
jednoczesne wdrożenie nawyku noszenia masek i utrzymywania higieny rąk
na optymalnym poziomie, co może skutecznie spowolnić rozprzestrzenianie
się wirusa. Takie podejście nazywają MIH (ang. "mask‐wearing plus
instant hand hygiene"), czyli noszenie maski i natychmiastowa higiena
rąk, z czego to ostatnie może być skutecznie realizowane z użyciem
podręcznych produktów higienicznych przy braku dostępu urządzeń
sanitarnych. Praktyka ta została wcześnie wdrożona w Chinach, Republice
Korei i Japonii, co możliwie miało istotny wpływ na spadek nowych
dziennych przypadków zakażeń w późniejszym okresie w porównaniu z innymi
krajami, np. Stanami Zjednoczonymi czy Hiszpanią, które takiego
podejścia nie zastosowały, a ich obywatele niechętnie zakładali maski
[@ma_potential_2020].


### Utrzymywanie dystansu społecznego

Wirus SARS-CoV-2 przenosi się drogą kropelkową w postaci małych cząstek
cieczy, które wydobywają się z ust czy nosa osoby zakażonej. Szansa na
zakażenie się wzrasta przy bliskim kontakcie z drugą osobą, a także w
słabo wentylowanych pomieszczeniach, w których poziom cyrkulacji
powietrza jest niedostateczny, przez co wirus może unosić się w
zawiesinie. Nie każda osoba zakażona wykazuje objawy choroby COVID-19, a
przeprowadzone badania sugerują, że od właściwego czasu zakażenia się
SARS-CoV-2 a pierwszymi symptomami choroby średnio mija kilka dni, a
więc wirus może przenosić się w postaci utajonej. Takie
"roznosicielskie" zachowanie ma duży wpływ na rozwój sytuacji
epidemicznej i jest proporcjonalne do prowadzonego przez osobę zakażoną
stylu życia [@who_coronavirus_2020]. Jak zaznacza CDC, przede wszystkim
na ciężki przebieg choroby COVID-19 narażone są osoby starsze i choć
szansa na zakażenie się jest dość jednorodna wśród młodszych i starszych
grup wiekowych, to osoby w przedziale wiekowym 65--74 mają 40-krotnie
większą szansę na hospitalizację w porównaniu z grupą wiekową 5--17 i 1
300-krotnie większą szansę na zgon. W przypadku grupy wiekowej 18--29
krotności te wynoszą już odpowiednio 6 i 10 [@cdc_risk_2021].

W sezonie wiosenno-letnim roku 2020, kiedy zaczęły pojawiać się nagłe
przyrosty dziennych liczb zakażeń ("fale"), w niektórych krajach świata
zdecydowano się ograniczyć przemieszczanie się do absolutnego minimum,
podczas gdy inne kraje stopniowo minimalizowały dystans społeczny
poprzez ograniczenie liczby osób przebywających w centrach handlowych
czy liczby osób przebywających w komunikacji miejskiej. Do pierwszej
grupy należała m.in. Francja, gdzie od 17.03 początkowo przez 15 dni
obywatele mogli wychodzić z domu wyłącznie w sprawach niezbędnych,
takich jak zrobienie zakupów czy udanie się do pracy. Rząd zapewnił
powstanie punktów kontrolnych weryfikujących obywateli, a każdy
niestosujący się do ustalonych obostrzeń ryzykował otrzymanie grzywny w
wysokości do 135 euro [@cuthbertson_france_2020]. W sposób mniej
radykalny podeszła Polska: mimo że ograniczenie poruszania się w
przestrzeni publicznej zostało już wprowadzone 16.03, a obowiązek
zakrywania ust i nosa 16.04, obostrzenia były etapowo łagodzone
począwszy od końca kwietnia [@polityka_zdrowotna_rok_2021].

Chociaż pandemia COVID-19 znacząco wpłynęła na wykonywane codziennie
obowiązki i przyzwyczajenia, a ograniczenie dystansu społecznego
dodatkowo miało szkodliwy wpływ na zdrowie psychiczne, jak i fizyczne
[@sikali_dangers_2020], WHO stanowczo potwierdza, że ograniczenie to ma
znaczący wpływ na minimalizację transmisji wirusa, a więc i poprawę
jakości życia wielu osób. Jeśli istnieje konieczna potrzeba wyjścia z
domu, zaleca zaplanowanie trasy, tak aby ograniczyć spotkania z
przypadkowymi osobami do minimum, co zabezpieczy nie tylko siebie
samego, ale i inne osoby.


### Zasłanianie ust i nosa

Wraz z postępującym wzrostem dziennej liczby przypadków zakażeń na
SARS-CoV-2 i pojawiającymi się zgonami osób uprzednio zakażonych w I
kwartale roku 2020 rządy wielu krajów świata zaostrzyły ówcześnie
panujące zasady sanitarne o obowiązkowe zasłanianie ust i nosa w
przestrzeni publicznej w celu minimalizacji dalszego rozprzestrzeniania
się wirusa. W Polsce taki nakaz obowiązywał od 16.04, a Ministerstwo
Zdrowia zaleciło, by twarz była zasłaniania z użyciem jednorazowej bądź
materiałowej maseczki, apaszki, szalika czy chusty, przy czym maseczka
materiałowa mogła być wykonana z różnych rodzajów tkanin, np.
bawełnianych czy poliestrowych
[@serwis_rzeczypospolitej_polskiej_wychodzisz_2020]. Taki obowiązek
prędko stał się normą w większości krajów europejskich w 2020 roku,
m.in. w Anglii, Francji, Belgii, Niemczech, Włoszech czy Rumunii, a za
nieprzestrzeganie tej zasady rządy części krajów zastosowały kary
pieniężne -- w Wielkiej Brytanii, przykładowo, grzywna mogła wynosić do
100 funtów [@euronews_mandatory_2020].

O skuteczności stosowania masek w przestrzeni publicznej spekulowano
jeszcze przed ogłoszeniem pandemii przez WHO. W większości często
odmienne postępowania krajów w tamtym okresie było podyktowane
zaleceniami organizacji zajmujących się ochroną zdrowia, a także
krajowych agencji zdrowia publicznego -- głównie WHO i CDC. W początkach
trwania epidemii brak było wystarczających dowodów na zasadność
stosowania masek w przestrzeni publicznej. Sama WHO określiła, że nie ma
potrzeby zakrywania ust i nosa, jeśli dana osoba nie opiekuje się osobą
chorą na COVID-19. Podążając za WHO, rząd niemiecki oświadczył, że ze
względu na brak istotnych dowodów wskazujących na skuteczność użycia
masek chirurgicznych, nie rekomenduje ich stosowania. Podobne zdanie
podzielała CDC, podkreślając, że osoby, które są zdrowe i czują się
dobrze, nie muszą nosić masek w przestrzeni publicznej. Porównując do
krajów europejskich, odmienne postępowanie w tej kwestii wdrożyły kraje
azjatyckie. W Chinach podzielono populację ze względu na osoby o bardzo
niskim, niskim i średnim ryzyku zakażenia się wirusem. Noszenie bądź
nienoszenie maski danego typu maski zależało od przynależności do danej
grupy. I tak osoby o bardzo niskim ryzyku[^2] nie musiały zakrywać dróg
oddechowych, ci przydzieleni do grupy średniego ryzyka[^3] z kolei mieli
obowiązek stosowania jednorazowej maski chirurgicznej. Również Hongkong
jasno określił, że przepływ przenoszenia wirusów układu oddechowego może
zostać zminimalizowane przez stosowane masek chirurgicznych
[@feng_rational_2020]. To różne podejście do stosowania masek w
przestrzeni publicznej mogło pośrednio wynikać z utrwalonej w danym
kraju kulturze, przez co niektóre, pomijając kwestię związaną z
zasadności ich noszenia ujętą w publikowanych w tamtych czasach pracach
naukowych, nie były mentalnie przygotowane na wdrożenie tego typu
rozwiązań (Stany Zjednoczone), pozostałe z kolei (kraje azjatyckie)
wręcz przeciwnie.

Wraz ze zwiększaniem się liczb nowych dziennych przypadków zakażeń i
zgonów w krajach świata i zainteresowaniem badaczy tematyką skuteczności
filtracji masek dostępnych na rynku i zasadności ich użycia w konspekcie
pandemii COVID-19, CDC 5.04 wyklarowało swoje stanowisko i potwierdziło
potrzebę zakrywania ust i nosa w przestrzeni publicznej bez względu na
wiek, płeć, pochodzenie etniczne czy stan zdrowia. Niemal 2 miesiące
później, tj. 5.06, w ślady CDC poszła WHO również zalecająca stosowanie
masek. W głównej mierze ich stanowiska opierały się o powszechne wśród
przebadanych osób bezobjawowe przechodzenie choroby COVID-19 i
transmisję wirusa do środowiska poprzez krople śliny wydalane wraz z
kichaniem, a nawet mówieniem [@gandhi_can_2020]. Pojawiające się w
tamtym czasie badania dowiodły, że ilość kropel śliny przedostających
się do środowiska podczas mówienia, czy kasłania można skutecznie
zahamować, zakrywając usta i nos maską [@anfinrud_visualizing_2020].

Oprócz liczby osób czynnie zasłaniających usta i nos w populacji istotne
znacznie ma też rodzaj stosowanego materiału, z którego składa się
maska. Aktualnie na rynku istnieje spora gama produktów, którymi można
zasłonić usta i nos -- wyróżnić można jednorazowe maski chirurgiczne,
wielorazowe maski czy filtrujące, jak np. N95. Skuteczność każdej maski
może być wyrażana jako średnia skuteczność usuwania cząstek. Ma ona
pierwszorzędne znaczenie dla osób zajmujących się osobami schorowanymi
(o dużym ryzyku zakażenia) lub też pracujących w placówkach zdrowotnych.
Istotny wkład w szczelność maski odgrywa również jej dopasowanie do
twarzy, co można wyrazić poprzez porównanie stężenia cząstek unoszących
się w powietrzu wewnątrz i na zewnątrz maski. I tak powszechnie
sprzedawane maski chirurgiczne mają średnią skuteczność usuwania cząstek
oscylującą między 53% a 75%, ale ok. 90%, gdy są dopasowane do twarzy
dodatkową warstwą nylonową. Z kolei skuteczność popularnych masek
materiałowych waha się pomiędzy 28% a 91%, co również w dużej mierze
zależne jest od jej dopasowania do twarzy (rysunek
[3.2](#fig:niemojobraz){reference-type="ref"
reference="fig:maski-filtracja"}) [@mueller_quantitative_2020].

![Skuteczność filtracji maski wyrażona jako % przefiltrowanych cząstek
do wewnątrz maski dla różnych typów masek: N95-1 (dobrze dopasowana
maska N95), N95-2 (źle dopasowana maska N95), od S-1 do S-3 (różne
rodzaje masek medycznych), O-1 (maska z filtrem węglowym). Niebieskie
słupki reprezentują średnią skuteczność usuwania cząstek, a szare --
najlepszy możliwy współczynnik dopasowania poprzez dodanie dodatkowej
nylonowej warstwy. Źródło: Mueller i in.
[@mueller_quantitative_2020]](figure/chap03/maski-filtracja.jpg){#fig:maski-filtracja
width="0.8\\columnwidth"}

Zastosowanie dodatkowej nylonowej warstwy w masce efektywnie podnosi
wskaźnik skuteczności filtracji poprzez minimalizację liczby przerw
między materiałowymi włóknami, co wraz z kombinacją dobrze
dopasowującego się materiału do twarzy może nie tylko zahamować
transmisję SARS-CoV-2, ale też poprawić ogólną jakość wdychanego
(przefitrowanego) powietrza [@mueller_quantitative_2020]. Według
kalifornijskiego lekarza Chin-Hong, aby pozbyć się zagrożenia ze strony
SARS-CoV, należy wdrożyć codziennie praktykowane trzy "W" (ang. "three
W's to ward off COVID-19"): noszenie maski (ang. "wearing a mask"),
mycie rąk (ang. "washing your hands") i utrzymywanie dystansu
społecznego (ang. "watching your distance"), z których najważniejsze
jest noszenie maski [@bai_still_2020].