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<!DOCTYPE html>
<!--[if lt IE 9]><html class="no-js lt-ie9" lang="fr" dir="ltr"><![endif]-->
<!--[if gt IE 8]><!-->
<html class="no-js" lang="fr" dir="ltr">
<!--<![endif]-->
<head>
<meta charset="utf-8">
<!-- Web Experience Toolkit (WET) / Boîte à outils de l'expérience Web (BOEW) wet-boew.github.io/wet-boew/License-en.html / wet-boew.github.io/wet-boew/Licence-fr.html -->
<title>Formulaire de demande - EDSC / Bureau de l’accessibilité de la TI</title>
<meta content="width=device-width,initial-scale=1" name="viewport">
<!-- Meta data -->
<meta name="description"
content="Formulaire de demande pour le Bureau de l’accessibilité de la TI">
<!-- Meta data-->
<!-- Load closure template scripts -->
<script src="https://ssl-templates.services.gc.ca/rn/cls/wet/gcweb/cdts/compiled/soyutils.js"></script>
<script src="https://ssl-templates.services.gc.ca/rn/cls/wet/gcweb/cdts/compiled/wet-fr.js"></script>
<!-- Write closure template -->
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</head>
<body vocab="https://schema.org/" typeof="WebPage">
<div id="def-top">
</div>
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var defTop = document.getElementById("def-top");
defTop.outerHTML = wet.builder.appTop({
"appName": [{
"text": "EDSC / Bureau de l’accessibilité de la TI",
"href": "https://bati-itao.github.io/index-fr.html"
}],
"breadcrumbs" : [{
"title": "Accueil",
"href" : "https://bati-itao.github.io/index-fr.html"
}],
"lngLinks": [{
"lang": "en",
"href": "./intake-en.html",
"text": "English"
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</script>
<main property="mainContentOfPage" class="container">
<h1 property="name" id="wb-cont">Formulaire de demande</h1>
<div class="wb-frmvld">
<form action="#" id="a11y-survey" method="post">
<input name="ID" type="hidden" value="accessibility_coaching" />
<input name="ESDCEmailForm" type="hidden" value="Y" />
<input name="whichSurvey" type="hidden" value="Formulaire admission">
<div class="wb-fieldflow" data-wb-fieldflow='{"noForm": true}'>
<p>Sélectionnez une catégorie de service</p>
<ul>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Évaluation d’une technologie adapative, soutien et banque de prêt"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle1 , #clientInformation", "live": true}]'>Évaluation d’une technologie adapative, soutien et banque de prêt</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Encadrement, sensibilisation et cursus de formation en accessibilité des TI"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle2 , #clientInformation", "live": true}]'>Encadrement, sensibilisation et cursus de formation en accessibilité des TI</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Projet de conformité en accessibilité"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle3 , #clientInformation", "live": true}]'>Projet de conformité en accessibilité</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Évaluation des technologies de l’information et des communications (TIC) sur le web"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle4 , #clientInformation", "live": true}]'>Évaluation des technologies de l’information et des communications (TIC) sur le web</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Évaluation des technologies de l’information et des communications (TIC) de logiciel commercial standard"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle5 , #clientInformation", "live": true}]'>Évaluation des technologies de l’information et des communications (TIC) de logiciel commercial standard</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Révision de document en accessibilité"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle6 , #clientInformation", "live": true}]'>Révision de document en accessibilité</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Acquisition et conseils généraux des TIC accessible"}, {"action": "toggle", "toggle": "#toggle7 , #clientInformation", "live": true}]'>Acquisition et conseils généraux des TIC accessible</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Suivi de la demande précédente"}, {"action": "toggle", "toggle": "#followUp , #generalRequest , #clientInformation", "live": true}]'>Suivi de la demande précédente</li>
<li data-wb-fieldflow='[{"action": "query", "name": "selectService", "value": "Autres"}, {"action": "toggle", "toggle": "#clientInformation , #generalRequest", "live": true}]'>Autres</li>
</ul>
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg hidden" id="generalRequest">
<label for="request">Décrivez votre demande</label>
<textarea class="full-width expand form-control" name="request" id="request"></textarea>
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg hidden" id="followUp">
<label for="caseNumber">Numéro de dossier</label>
<textarea class="full-width expand form-control" name="caseNumber" id="caseNumber"></textarea>
</div>
<fieldset id="toggle1" class="hidden">
<legend>Évaluation d’une technologie adapative, soutien et banque de prêt</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="DisabilityType">Type de handicap</label>
<select class="form-control" name="DisabilityType" id="DisabilityType">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="Low Vision">Basse vision</option>
<option value="Blindness">Cécité</option>
<option value="Mobility / Dexterity">Mobilité / Dextérité</option>
<option value="Hearing Impairment">Déficience auditive</option>
<option value="Cognition">Cognition</option>
<option value="Other">Autres</option>
</select>
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="ataServiceType">Type de service</label>
<select class="form-control" name="ataServiceType" id="ataServiceType">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="Assessment">Évaluation</option>
<option value="Support">Soutien</option>
<option value="Loan Bank">Banque de prêts</option>
</select>
</div>
<div class="form-group"></div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle2" class="hidden">
<legend>Coaching, sensibilisation et programme d'études sur l'accessibilité des TI</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="awarenessServiceType">Type de service</label>
<select class="form-control" name="awarenessServiceType" id="awarenessServiceType">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="Coaching half day for managers and up">Demi-journée de coaching pour les gestionnaires et plus</option>
<option value="Coaching full day for developers">Une journée entière de coaching pour les développeurs</option>
<option value="Awareness">Sensibilisation</option>
<option value="Curriculum">Cursus de formation</option>
</select>
</div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle3" class="hidden">
<legend>Projet de conformité à l'accessibilité</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="ProjectType">Type de projet</label>
<select class="form-control" name="ProjectType" id="ProjectType">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="New">Nouveau</option>
<option value="On-going">En cours</option>
</select>
</div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle4" class="hidden">
<legend>Évaluation des technologies de l'information et des communications (TIC) sur le web</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="Websitecategory">Catégorie de site web</label>
<select class="form-control" name="Websitecategory" id="Websitecategory">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="Internal">Interne</option>
<option value="External">Externe</option>
</select>
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="url">URL du site</label>
<input class="form-control full-width" id="url" name="url" type="url" />
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="username">Nom d'utilisateur</label>
<input class="form-control full-width" id="username" name="username" type="text" />
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="password">Mot de passe</label>
<input class="form-control full-width" id="password" name="password" type="text" />
</div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle5" class="hidden">
<legend>Évaluation des technologies de l'information et des communications (TIC) de produits COTS</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="ProductName">Nom du produit</label>
<input class="form-control full-width" id="ProductName" name="ProductName" type="text" />
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="cots_url">URL du site</label>
<input class="form-control full-width" id="cots_url" name="cots_url" type="url" />
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="cots_username">Nom d'utilisateur</label>
<input class="form-control full-width" id="cots_username" name="cots_username" type="text" />
</div>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="cots_password">Mot de passe</label>
<input class="form-control full-width" id="cots_password" name="cots_password" type="text" />
</div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle6" class="hidden">
<legend>Examen de l'accessibilité des documents</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="documentType">Type de document</label>
<input aria-describedby="docSend" class="form-control full-width" id="documentType" name="documentType" type="text" />
<div id="docSend" class="alert alert-warning mrgn-tp-lg">
<p>Vous serez contacté par un de nos évaluateurs pour vos documents une fois qu'ils seront prêts à être examinés.</p>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset id="toggle7" class="hidden">
<legend>Marchés publics et conseils généraux sur les technologies de l'information et de la communication (TIC) accessibles</legend>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="ICT_Type">Type de technologies de l'information et des communications (TIC)</label>
<select class="form-control" name="ICT_Type" id="ICT_Type">
<option disabled="disabled" selected="selected">Faites votre choix...</option>
<option value="Software">Logiciels</option>
<option value="Hardware">Matériel</option>
<option value="Information and communications technology (ICT) with Two Way Communication">Technologies de l'information et des communications (TIC) avec communication bidirectionnelle</option>
<option value="Relay and Emergency Services">Services de relais et d'urgence</option>
</select>
</div>
</fieldset>
<div id="clientInformation" class="hidden">
<fieldset>
<legend>Information du Client</legend>
<div class="form-group">
<label for="LastName">Nom de famille</label>
<input class="form-control full-width" id="LastName" autocomplete="family-name" name="LastName" type="text" />
</div>
<div class="form-group">
<label for="FirstName">Prénom</label>
<input class="form-control full-width" id="FirstName" autocomplete="given-name" name="FirstName" type="text" />
</div>
<div class="form-group">
<label for="PhoneNumber">Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional)</label>
<input class="form-control" id="PhoneNumber" placeholder="333-333-3333" name="PhoneNumber" autocomplete="tel" data-rule-phoneUS="true" type="tel" />
</div>
<div class="form-group">
<label for="EmailAddress">Adresse électronique</label>
<input class="form-control full-width" id="EmailAddress" name="EmailAddress" autocomplete="email" type="email" />
</div>
<fieldset>
<legend>Date limite</legend>
<div class="row">
<div class="form-group col-md-3">
<label for="year">Année (YYYY)</label>
<input type="number" class="form-control" id="year" name="year" />
</div>
<div class="form-group col-md-3">
<label for="month">Mois</label>
<input type="number" class="form-control" id="month" name="month" />
</div>
<div class="form-group col-md-3">
<label for="day">Journée</label>
<input type="number" class="form-control" id="day" name="day" />
</div>
</div>
</fieldset>
</fieldset>
<div class="form-group mrgn-tp-lg">
<label for="additionalInfo">Toute information complémentaire</label>
<textarea name="additionalInfo" id="additionalInfo" class="form-control full-width expand"></textarea>
</div>
</div>
<input type="submit" value="Soumettre" class="btn btn-primary btn-lg" />
<input type="reset" value="Réinitialiser" class="btn btn-primary btn-lg">
</form>
</div>
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<div id="def-footer"></div>
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